PEMERINTAH DESA AIR HITAM HULU

KECAMATAN KENDAWANGAN
KABUPATEN KETAPANG
Alamat : Jl.Lapangan Bola . No.01 Air Hitam Hulu. Kode Pos 7 8 8 6 2

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 140 / 130 /VII/PEM/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Air Hitam Hulu Kecamatan Kendawangan Kabupaten Ketapang
dengan ini menerangkan :

NIK : 6208014808940001
Nama Lengkap : FETTY GUSWARNI
TTL/Lahir : Sukamara, 08 Agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Arang-Arang,Rt003/Rw.001.Desa Air Hitam Hulu.

Yang bersangkutan adalah warga Masyarakat Desa Air Hitam Hulu,Kecamatan Kendawangan
Kabupaten Ketapang.Di berikan kepada yang bersangkutan bahwa,KTP (Kartu Tanda Penduduk ) Masih di
proses Dinas Penduduk dan Pencatatan Sipil di Kabupaten Ketapang.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Di keluarkan Di : Air Hitam Hulu

Pada Tanggal : 28 Juli 2020