PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA

“PERANGKAP IKAN”

NAMA : ABD. BAQI

DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI ABD. BAQI

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 225/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABD. BAQI

Tempat/Tanggal Lahir : KERAMAT, 06 MEI 1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080605740001
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 02

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu dan terdaftar di Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor 9EA606E7-19FD-4CC7-896D-
332D40F95B37.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : BUSTAMI
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022

Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI BUSTAMI
Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
 KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 226/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BUSTAMI
Tempat/Tanggal Lahir : KERAMAT, 31 DESEMBER 1961
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308083112610002
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 02

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu dan terdaftar di Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor 4DF6F8DA-DA9A-41CF-AB45-
9CEFE3DE8F5D.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : MAR’IE
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI MAR’IE

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 227/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAR’IE
Tempat/Tanggal Lahir : KERAMAT, 09 AGUSTUS 1976
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080908760002
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 03

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu dan terdaftar di Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor F6355085-0D70-412B-94A4-
3CA105CA1E70.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : HARTONO
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI HARTONO

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 227/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARTONO
Tempat/Tanggal Lahir : BINTURU, 06 APRIL 1987
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080604870001
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 01

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : H. RUJANI
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI H. RUJANI

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 229/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : H. RUJANI
Tempat/Tanggal Lahir : HAUR GADING, 08 JANUARI 1960
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080801600001
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 02

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu dan terdaftar di Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor BCFEA928-D83A-47FF-ACE4-
904CE4D70A7A.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : M. RAHMAT
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI M. RAHMAT

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 230/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : M. RAHMAT
Tempat/Tanggal Lahir : PULANTANI, 14 SEPTEMBER 1972
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308081409720001
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 01

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu dan terdaftar di Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor EF98FCCA-F35D-4A6E-9DE8-
85422C1CBA16.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : A. HUSAINI
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI A. HUSAINI

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 231/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : A. HUSAINI
Tempat/Tanggal Lahir : KERAMAT, 03 DESEMBER 1969
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080312690002
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 01

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu dan terdaftar di Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor 3019C265-29BD-4A2E-A734-
7672174E29E0.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : SARPANI
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI SARPANI

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 232/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SARPANI
Tempat/Tanggal Lahir : KERAMAT, 07 OKTOBER 1963
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080710630002
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 01

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu dan terdaftar di Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor F87245FD-832C-4698-AB7C-
0EDF9C1B83E4.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : MAHRUJI
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI MAHRUJI

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 233/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHRUJI
Tempat/Tanggal Lahir : KERAMAT, 03 APRIL 1961
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080304610003
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 02

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : ABDUL MUIN

DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI ABDUL MUIN

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 234/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL MUIN

Tempat/Tanggal Lahir : KERAMAT, 09 MARET 1996
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080903960001
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 02

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu dan terdaftar di Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor A6DE0109-A5B3-4E78-B3F4-
559247F4DD55.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN MODAL USAHA
“PERANGKAP IKAN”

NAMA : AHMAD
DESA : KERAMAT

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA

KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
2022
 Keramat, 27 Oktober 2022

Lampiran : Kelengkapan Berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perikanan Kab. HSU
di-
Amuntai

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, teriring do’a kami sampaikan semoga Bapak selalu mendapatkan
bimbingan dan perlindungan dari Allah SWT untuk menjalankan tugas dan kewajiban dalam
keseharian. Amin Ya Rabbal ‘Alamin.
Dengan ini saya masyarakat Desa Keramat Kecamatan Haur Gading memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan bantuan Modal Usaha Perangkap Ikan sebagai
sarana menambah penghasilan saya dan keluarga dengan rincian :

NO HARGA SATUAN JUMLAH TOTAL

1 Rp. 100.000 10 Rol Rp. 1.000.000

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan perkenan dari Bapak kami
ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Turut Memohon Pemohon

Kepala Desa Keramat

SARPANI AHMAD

Mengetahui,
Camat Haur Gading

KAMARUDIN, SSTP, MAP

NIP. 19830303 200212 1 004

Tembusan :
1. Arsip Desa
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
KECAMATAN HAUR GADING
DESA KERAMAT
DESA KERAMAT RT.01 KECAMATAN HAUR GADING KODE POS.71471

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : 235/SKTM/KRM-HG/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala Desa Keramat Kecamatan Haur
Gading Kabupaten Hulu Sungai Utara, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD
Tempat/Tanggal Lahir : TIRUSAN, 02 APRIL 1980
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
NIK : 6308080204800003
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DESA KERAMAT RT 01

Yang bersangkutan adalah warga desa di Desa Keramat Kecamatan Haur Gading
Kabupaten Hulu Sungai Utara yang tergolong warga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Keramat
Pada Tanggal : 27-10-2022

Kepala Desa Keramat

SARPANI