Analisa Data
Tabel 4.7 Analisa Data Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari Ke-2 Di Ruang
Seruni RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds: pasien mengatakan kaki Fraktur Perfusi jaringan perifer tidak
kanan tidak merasakan apa-apa   efektif
saat di sentuh Post operasi (pembedahan)
Do:  
1.      Bengkak pada ekstremitas Kerusakan vaskularisai
kanan  
2.      Nadi tidak teraba Vaskularisasi mengalami
3.      Warna kulit ekstremitas gangguan
bawah kanan kebiruan  
4.      Eskremitas bawah kanan Suplai O2 tidak sampai  ke
teraba dingin jaringan perifer
5.      CRT tidak kembali sama  
sekali Perfusi jaringan perifer tidak
6.      Turgor kulit  menurun efektif
7.      SPO2 tidak terdeteksi

4.1.4  Diagnosa Keperawatan
Tabel 4.8  Diagnosa Keperawatan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari Ke-2
Di Ruang Seruni RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
DX KEPERAWATAN
27      Juni 2018 Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan
Jam 11.50 WIB dengan trauma pembedahan yang ditandai dengan
:
1.   Bengkak pada ekstremitas kanan
2.   Nadi tidak teraba
3.   Warna kulit ekstremitas bawah kanan
kebiruan
4.   Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.   CRT tidak kembali sama sekali
6.   Turgor kulit menurun
7.   SPO2 tidak terdeteksi pada ekstremita kanan
bawah
 

4.1.5 Intervensi Keperawatan

Tabel 4.9 Intervensi Keperawatan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari Ke-2
Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC) Rasional
Hasil (NOC)  
Perfusi jaringan perifer tidak 1.     Pantau Tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum
efektif 2.     Kaji secara komprehensif pasien
Setelah dilakukan tindakan sirkulasi perifer (mis: 2.     Menentukan bagian yang
keperawatan diharapkan pasien memeriksa nadi perifer, edema, menandakan terjadinya infeksi
tidak merasakan ada gangguan pengisian kapiler, warna dan 3.     Agar keluarga dan pasien
pada ekstremitasnya suhu) pada ekstremitas bawah mengerti manfaat dari latihan
dengan kriteria hasil: 3.     Ajarkan manfaat latihan fisik perifer untuk melatih
a.   Melaporkan kecukupan fisik pada sirkulasi perifer ekstremitas bagian kanan
energy 4.     Kaji integritas kulit perifer supaya peredaran darah lancar
b.   Menunjukan fungsi otonom 5.     Kolaborasi pada dokter 4.     Untuk menggidentifikasi
 utuh jika nyeri tidak dapat menurun bagian kulit yang terdapat luka
c.   Sirkulasi darah lancar jika muncul tanda infeksi
  5.     Menghilangkan rasa nyeri
pada bagian  ekstremitas bawah

4.1.6 Implementasi Keperawatan

Tabel 4.10 Implementasi Keperawatan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari
Ke-2 Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
No.
Hari/Tanggal Jam Dx Implementasi

Mengobservasi tanda-tanda vital

R/TD: 110/70 mmHg, N: 100x/Menit, S: 36℃,
Rabu 13.00 1 RR: 25x/menit, kesadaran: Composmetis,
27 Juni 2018     GCS: 456

13.05 1 Mengkaji skala nyeri

      R/skala nyeri 4

Mengajarkan pasien teknik nonfarmakologi

untuk meredakan nyeri
R/ pasien mengikuti saran perawat, pasien
13.10 1 tarik nafas dalam dan di keluarkan dari mulut
      dengan pelan-pelan

Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer

(nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
R/ bengkak pada kaki kanan, nadi tidak teraba,
pengisian kapiler tidak normal, warna kulit
2 kebiruan, suhu kulit dingin SPO2 tidak tidak
  13.30   ada reaksi sama sekali.

Mengajarkan manfaat latihan fisik pada

sirkulasi perifer
13.35 2 R/ pasien tidak mau, karena di buat bergerak
      kesakitan.

Memanpantau kondisi yang dapat mengarah

ke hipovolemia (mis, pembedahan)
13.40 3 R/keluar darah dari luka pembedahan kira-kira
      50 cc, cairan drain 50 cc/24 jam

Memantau asupan dan haluaran, termasuk

luka, drain, muntah dan diare.
R/cairan drain 50 cc/24 jam, urin 1500 ml/24
  13.40 3 jam

Pantau warna dan kelembapan kulit

R/warna kulit pada ekstremitas sianosis, kulit
  13.50 3 kering

  14.00 3 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang

tanda gejala syok (mis perdarahan, kelebihan
cairan, nyeri dada) ajarkan untuk melaporkan
gejala ini
 R/pasien dan keluarga memahami

Menyiapkan untuk pemberian cairan elektrolit,

koloid, atau darah/ produk darah untuk
3 masalah volume yang bersirkulasi
  14.15   R/di berika transfusi darah 1 kolf

Mengkaji fungsi motorik pasien

4 R/ pasien kesulitan menggerakan kaki kanan.
  14.30   Tampak kesakitan

Mengajarkan pasien dalam proses

berpindah/bergerak
R/ pasien sangat kesakitan dan tidak di
14.50 lanjutkan melakukan pergerakan pada
    4 ekstremitas kanan

Mengubah posisi pasien

14.55 4 R/ pasien merasa nyaman saat bad di tinggikan
      45 drajat

Memberikan edukasi kepada keluarga untuk

memotivasi saat aktivitas mandiri
15.00 4 R/ keluarga mengerti dan memahami saran
      perawat

Melaksanakan tindakan kolaborasi pemberian

obat injeksi  analgetik dan antibiotik
santagesik 1×1 mg dan ceftriaxone 1×1 gr,
Drip neurobion 1×100 mg
16:00 1 R/ pasien bersedia untuk di suntik, tidak ada
      respon alergi.

Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital.

R/ TD: 110/80 mmHg, N: 95x/ menit, RR:
19:00 20x/ menit, S: 36,6℃,
    1 kesadaran composmentis, GCS 4-5-6,

19.10 1 Mengkaji skala nyeri

      R/skala nyeri 4

Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer

(nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
19.20 kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
  2 R/ bengkak pada kaki kanan, nadi tidak teraba,
    pengisian kapiler tidak normal, warna kulit
    kebiruan, suhu kulit dingin SPO2 tidak tidak
    ada reaksi sama sekali.
    Mengubah posisi pasien
    R/ pasien kesakitan  dan  terasa nyaman saat di
19.30   posisikan semi fowler
  3 Melaksanakan tindakan kolaborasi pemberian
    obat injeksi  analgetik  santagesik 1×1 mg
23.00   R/ pasien bersedia untuk di suntik, tidak ada
    1 respon alergi.
 
4.1.7 Evaluasi Keperawatan
Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari Ke-2
Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
No.
Dx Tanggal Jam Evaluasi (SOAP)

S: pasien mengatakan kaki kanan bawah tidak

merasakan apa-apa
O:
1.     Bengkak pada betis kanan
2.     Nadi tidak teraba
3.     Warna kulit ekstremitas bawah betis kanan
kebiruan
4.     Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.     CRT tidak kembali
6.     Turgor kulit  menurun
7.     SPO2 tidak terdeteksi
 
A: perfusi jaringan perifer tidak efektif belum
tertasi
P:
1.     Pantau TTV
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi
perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
27 Juni warna kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
2018 20.00 3.     Ajarkan manfaat latihan fisik pada
1     sirkulasi perifer

S:  Pasien mengatakan nyeri berkurang,  tetapi

nyeri kadang-kadang muncul
O:
1.     Tanda vital:
a.     TD: 110/80 mmHg
b.     N: 90x/ menit
c.     RR: 20x/ menit
d.     S: 36,3℃
2.       Bersikap protektif
3.       tampak gelisah
4.       Ekspresi wajah menyeringai
5.       Skala nyeri 4
A: nyeri akut belum teratasi
P:
1.     Observasi tanda-tanda vital
2.     Kaji skala nyeri
3.     Kolaborasikan dengan dokter untuk
pemberian obat injeksi (ceftriaxone 1×1 gr dan
    santagesik 1×1 mg).

4.1.8 Catatan Perkembangan Keperawatan

Tabel 4.12  Catatan Perkembangan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari Ke-3
Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
S: pasien mengatakan kaki kanan bawah tidak merasakan apa-apa
O:
1.     Edema pada ekstremitas kanan
2.     Nadi tidak teraba
3.     Warna kulit betis kanan kebiruan
4.     Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.     CRT tidak normal
6.     Turgor kulit  menurun
7.     SPO2 tidak terdeteksi
 
A: Perfusi jaringan perifer tidak efektif belum teratasi
P:
1.     Pantau TTV
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
3.     Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer
I:
1.     Tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
N: 94x/ menit
RR: 19x/ menit
S: 36,6℃
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
R/ bengkak pada kaki kanan, nadi tidak teraba, pengisian kapiler tidak normal, warna kulit kebiruan,
suhu kulit dingin SPO2 tidak tidak ada reaksi sama sekali
3.     Ajarkan manfaat latihan fisik pada sirkulasi perifer
R/ pasien tidak mau, karena di buat bergerak kesakita
E:
s: Pasien mengatakan kaki bawah sebelah kanan tidak ada rasa sama sekali
o:
1.     Edema pada ekstremitas kanan
2.     Nadi tidak teraba
3.     Warna kulit ekstremitas bawah kanan kebiruan
4.     Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.     CRT tidak normal
6.     Turgor kulit  menurun
7.     SPO2 tidak ada reaksi
 
R: Tujuan belum tercapai

4.1.9 Catatan Perkembangan Keperawatan

Tabel 4.13 Catatan Perkembangan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari Ke-4
Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
S: Pasien mengatakan kaki kanan bawah tidak merasakan apa-apa
 
O:
1.     Edema pada ekstremitas kanan
2.     Nadi tidak teraba sama sekali
3.     Warna kulit ekstremitas bawah kanan kebiruan
4.     Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.     CRT tidak normal
6.     Turgor kulit  menurun
7.     SPO2 tidak ada reaksi
A: perfusi jaringan perifer tidak efektif belum teratasi
P:
1.     Pantau TTV
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
I:
1.     Tanda vital:
R/ TD: 110/80 mmHg
N: 80x/ menit
RR: 19x/ menit
S: 36,4℃
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
R/ bengkak pada kaki kanan, nadi tidak teraba, pengisian kapiler tidak normal, warna kulit kebiruan,
suhu kulit dingin SPO2 tidak tidak ada reaksi sama sekali
E:
s: pasien mengatakan kaki bawah sebelah kanan tidak ada rasa sama sekali
o:
1.       Edema pada ekstremitas kanan
2.       Nadi tidak teraba sama sekali
3.       Warna kulit ekstremitas bawah kanan kebiruan
4.       Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.       CRT tidak normal
6.       Turgor kulit  menurun
7.       SPO2 tidak terdeteksi
R: Tujuan belum tercapai
 

4.1.10 Catatan Perkembangan Keperawatan

Tabel 4.14 Catatan Perkembangan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari Ke-5
Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
S: pasien mengatakan kaki kanan bawah tidak merasakan apa-apa
 
O:
1.     Edema pada ekstremitas kanan
2.     Nadi tidak teraba sama sekali
3.     Warna kulit ekstremitas bawah kanan kebiruan
4.     Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.     CRT tidak normal
6.     Turgor kulit  menurun
7.     SPO2 tidak ada reaksi
A: perfusi jaringan perifer tidak efektif belum teratasi
P:
1.     Pantau TTV
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
I:
1.     Tanda vital:
R/ TD: 120/80 mmHg
N: 80x/ menit
RR:21x/ menit
S: 36,2℃
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
R/ bengkak pada kaki kanan, nadi tidak teraba, pengisian kapiler tidak normal, warna kulit kebiruan,
suhu kulit dingin SPO2 tidak tidak ada reaksi sama sekali
E:
s: pasien mengatakan kaki bawah sebelah kanan tidak ada rasa sama sekali
o:
1.     Edema pada ekstremitas kanan
2.     Nadi tidak teraba sama sekali
3.     Warna kulit ekstremitas bawah kanan kebiruan
4.     Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.     CRT tidak normal
6.     Turgor kulit  menurun
7.     SPO2 tidak ada reaksi
 
R: Tujuan belum tercapai
 

4.1.11 Catatan Perkembangan Keperawatan

Tabel 4.15 Catatan Perkembangan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur Hari Ke-6
Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
S: pasien mengatakan kaki kanan bawah tidak merasakan apa-apa
O:
1.     Edema pada ekstremitas kanan
2.     Nadi tidak teraba sama sekali
3.     Warna kulit ekstremitas bawah kanan kebiruan
4.     Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.     CRT tidak normal
6.     Turgor kulit  menurun
7.     SPO2 tidak ada reaksi
A: perfusi jaringan perifer tidak efektif belum teratasi
P:
1.     Pantau TTV
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
3.     Pasien segera di lakukan operasi amputasi above knee
I:
1.     Tanda vital:
R/ TD: 130/80 mmHg
N: 95 x/ menit
RR: 22x/ menit
S: 36,2℃
2.     Mengkaji secara komprehensif sirkulasi perifer (nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna
kulit dan suhu pada ekstremitas bawah)
R/ bengkak pada kaki kanan, nadi tidak teraba, pengisian kapiler tidak normal, warna kulit kebiruan,
suhu kulit dingin SPO2 tidak tidak ada reaksi sama sekali
3.     Pasien di antar ke ruang Ok untuk di lakukan amputasi
E:
s: pasien mengatakan kaki bawah sebelah kanan tidak ada rasa sama sekali
o:
1.     Edema pada ekstremitas kanan
2.     Nadi tidak teraba sama sekali
3.     Warna kulit ekstremitas bawah kanan kebiruan
4.     Eskremitas bawah kanan teraba dingin
5.     CRT tidak normal
6.     Turgor kulit  menurun
7.     SPO2 tidak terdeteksi
R: Tujuan tidak tercapai
4.1.12 Catatan Perkembangan Keperawatan
Tabel 4.16   Catatan Perkembangan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur + post op
amputasi Above Knee Hari Ke-0 Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
S: Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi amputasi
O:
1.       Tanda vital:
TD: 140/80 mmHg
N: 102x/ menit
RR: 25x/ menit
S: 36,2℃
2.       Bersikap proteksif
3.       Tampak gelisah
4.       Ekspresi menyeringai
5.       Skala nyeri 6
6.       Drain 50 cc
A: Nyeri akut belum teratasi
P:
1.         Observasi tanda-tanda vital
2.         Kaji skala nyeri
3.         Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat injeksi (ceftriaxone 1×1 gr dan santagesik
1×1 mg)
I:
1.    Mengobservasi tanda-tanda vital
R/TD: 140/80 mmHg, N: 102x/Menit, S: 36,2℃, RR: 25x/menit, kesadaran: Composmetis, GCS: 456
2.    Mengkaji skala nyeri R/skala nyeri 6
3.    Melaksanakan tindakan kolaborasi pemberian injeksi antibiotik dan analgetik: ceftriaxone 1x1gr,
dan santagesik 1×1 mg, dexametason 1×1, SNMC 1×1  secara IV
R/ pasien bersedia di suntik, tidak ada respon alergi
E:
s: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi amputasi
o:
1.     Tanda vital:
TD: 140/80 mmHg
N:95x/ menit
RR: 23x/ menit
S: 36,3℃
2.     Bersikap proteksif
3.     tampak gelisah
4.     Ekspresi wajah menyeringai
5.     Skala nyeri 6
R: Tujuan belum tercapai

4.1.13 Catatan Perkembangan Keperawatan

Tabel 4.17 Catatan Perkembangan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur + post Op
amputasi Above Knee Hari Ke-1 Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018
SOAPIER

S: Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi amputasi

O:
1.     Tanda vital:
TD: 140/80 mmHg
N: 88x/ menit
RR: 20x/ menit
S: 36,2℃
 2.     Bersikap proteksif
3.     Tampak nampak gelisah
4.     Ekspresi wajah rileks
5.     Skala nyeri 4
6.     Drain 30 ml
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P:
1.     Observasi tanda-tanda vital
2.     Kaji skala nyeri
3.     Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian obat injeksi (ceftriaxone 1×1 gr dan santagesik
1×1 mg)
I:
1.       Mengobservasi tanda-tanda vital
R/TD: 140/80 mmHg, N: 95x/Menit, S: 36,2℃, RR: 21x/menit, kesadaran: Composmetis, GCS: 456
2.       Mengkaji skala nyeri
R/skala nyeri 4
3.       Melaksanakan tindakan kolaborasi pemberian injeksi antibiotik dan analgetik: ceftriaxone
1x1gr, dan santagesik 1×1 mg secara IV
R/ pasien bersedia di suntik, tidak ada respon alergi
E:
s: Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi amputasi
o:
1.     Tanda vital:
TD: 140/80 mmHg
N:95x/ menit
RR: 23x/ menit
S: 36,3℃
2.     Bersikap proteksif
3.     Terdapat luka post operasi amputasi  pada bagian paha kanan
4.     Ekspresi wajah tidak nampak gelisah
5.     Ekspresi wajah rileks
6.     Skala nyeri 3
7.     Drain 30 ml
R: Tujuan belum tercapai

 
4.1.14 Catatan Perkembangan Keperawatan
Tabel 4.18 Catatan Perkembangan Klien yang Mengalami Post Op (ORIF) Fraktur Femur + post Op
amputasi Above Knee Hari Ke-2 Di Ruang Seruni  RSD dr. Soebandi Jember Juni 2018

SOAPIER

S: Pasien mengatakan nyeri lebih ringan dari pada yang kemarin sebelum di aputasi
O:
1.       Tanda vital:
TD: 120/90 mmHg
N: 88x/ menit
RR: 19x/ menit
S: 36,2℃
2.       Bersikap proteksif
3.       Ekspresi wajah rileks
 4.       Skala nyeri 3
5.
A: Nyeri akut teratasi
 
P: intervensi di hentikan pasien pulang paksa

4.2      PEMBAHASAN
Dalam bab ini penulis akan membahas apakah asuhan keperawatan yang telah diberikan pada kasus
Asuhan Keperawatan Pada Klien Post Op ORIF (Fraktur Femur) Hari Ke-2 Dengan Nyeri Akut Di
Ruang Seruni RSD dr Soebandi Jember. Dimulai pengkajian sampai evaluasi pada tanggal 27 juni
sampai dengan 4 juli 2018 apakah sesuai dengan tinjauan pustaka. Pembahasan ini dibuat menurut
teori, fakta yang ada pada tinjauan kasus yang penulis lakukan dan opini dari penulis yang didukung
oleh teori. Adapun kesenjangan yang perlu di bahas antara lain: