SURAT PERNYATAAN/PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________
Tanggal Lahir/Umur : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
No. Hp/Wa : _____________________________________________________________

Adalah Orangtua/Wali dari anak:

Nama : _____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________________

Saya selaku wali dari santri tersebut menyatakan dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari
pihak manapun bahwa sesungguhnya saya telah menyetujui anak saya untuk belajar di Pondok
Pesantren Al-Utrujjah tanpa dipungut biaya dengan syarat :

1. Mengikuti program dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh pihak Pondok Pesantren Al-
Utrujjah
2. Menyelesaikan pendidikan yang ditetapkan oleh pihak Pondok Pesantren Al-Utrujjah
3. Bersedia untuk kembali dan mengabdikan diri di Pondok Pesantren Al-Utrujjah setelah
menyelesaikan pendidikan di fakultas yang telah ditetapkan.
4. Apabila anak saya mengundurkan diri dari Pondok Pesantren Al-Utrujjah atau tidak
melaksanakan syarat dan ketentuan yang telah ditetapkan, maka saya selaku wali siap
mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan selama masa pendidikan.

Demikian Pernyataan Persetujuan saya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ponpes Al-Utrujjah,_______________
Mengetahui
Saksi Santri Yang Membuat Pernyataan

Materai
6000

WENDRA ROVIKTO, S.STP, M.Si __________________ _______________________________

Camat Batang Kapas
 SURAT PERNYATAAN SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________________
Pesantren : _____________________________________________________________
Asal Sekolah : _____________________________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : _____________________________________________________________
Alamat Sekarang : _____________________________________________________________

Berjanji dengan sungguh-sungguh, bahwa saya bersedia dan siap untuk :

1. Belajar dengan tekun dan penuh semangat serta mengikuti kegiatan-kegiatan yang ditetapkan
Pesantren, baik intra/ekstra kurikuler.
2. Menjaga nama baik Pribadi, Keluarga, Pesantren dan Yayasan.
3. Mematuhi peraturan yang ditetapkan Pesantren.
4. Memelihara jiwa wahdah dan ittihad ummat (kesatuan dan persatuan) dengan memulai dari
wahdatusy-syuhud (kesatuan pandangan).
5. Bersedia tinggal di dalam Kampus Ponpes Al-Utrujjah walau dalam keadaan bagaimanapun.
6. Keluar dari lingkungan Kampus Ponpes Al-Utrujjah hanya setelah mendapat izin tertulis dari
Pesantren.
7. Menghormati dan patuh kepada Pimpinan Pesantren, Dewan Guru dan Pengurus Pesantren.
8. Menjauhi amal tercela, seperti : Mabuk-mabukan, bergaul dengan lawan jenis yang melampaui
batas aqidah dan al-akhlak al-karimah, bertengkar/berkelahi, dengki, hasud, fitnah.
9. Shalat 5 (lima) waktu berjamaah di masjid Pesantren dan aktif mengikuti pengajian.
10. Menempuh Pendidikan di Pesantren selama waktu yang ditetapkan.
11. Tidak merokok, tidak memelihara rambut gondrong, dan selalu berpakaian rapi dan sopan.
12. Mematuhi tertib administrasi dan keuangan Pesantren dan Madrasah.
13. Tidak menikah selama dalam masa pendidikan.
14. Mematuhi khittah Ponpes Al-Utrujjah.

Apabila saya ingkar janji, saya bersedia menerima tanpa syarat semua konsekwensinya berupa sanksi :
Peringatan dan/atau hukuman tidak tertulis dan/atau dikembalikan pada orang tua. Ikrar Janji ini
saya tanda tangani dengan kesadaran penuh dalam keadaan sehat wal ’afiat, tanpa paksaan dari
siapapun.

Ponpes Al-Utrujjah,_______________
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang Berjanji

_________________________ _________________________
Nama Jelas/Tanda Tangan Nama Jelas/Tanda Tangan