FORMULIR PEMERIKSAAN CEPAT KERUSAKAN BANGUNAN 1 LANTAI

Hari/ Tanggal Pemeriksaan : Nama Surveyor Instansi Surveyor

Jam : 1. 1.
2. 2.

Deskripsi bangunan yang diperiksa:

1. Nama Bangunan :
2. Nama Pemilik :
3. Alamat :
4. Koordinat GPS : Lintang: Bujur: Elevasi: ………m
5. Telepon Pengelola :
6. Fungsi Bangunan : [ ] Kantor [ ] Prasarana pendidikan [ ] Prasarana kesehatan
[ ] Prasarana ibadah [ ] Hunian [ ] Lainnya: ……………………….
7. Sistem Struktur : [ ] Bangunan dinding tembok terkekang (confined masonry)
[ ] Bangunan dinding tembok [ ] Bangunan dinding tembok rangka kayu
8. Gambaran Lokasi Eksisting:
[ ] Risiko rendah [ ] Risiko longsor [ ] Risiko rekahan tanah [ ] Risiko tsunami [ ] Risiko likuifaksi
9. Kerusakan yang Terjadi:
a. Kondisi umum : [ ] Tegak [ ] Miring >1° (ada indikasi miring dengan kerusakan)
Kerusakan struktur:
i. Fondasi indikasi penurunan tidak seragam > 5 cm [ ] <30% [ ] 30 – 50% [ ] >50%
ii. Dinding (retak > 6mm) [ ] <30% [ ] 30 – 50% [ ] >50%
iii. Rangka pengekang dinding/ balok-kolom (retak > 1 mm) [ ] <30% [ ] 30 – 50% [ ] >50%
atau Rangka kayu (rusak/patah)
iv. Rangka atap kuda-kuda (bergeser/patah) [ ] <30% [ ] 30 – 50% [ ] >50%

Kriteria kategori kerusakan berdasarkan kondisi

1. Bangunan miring global > 1° : Rusak berat (lewati semua tahap pemeriksaan)
2. Kerusakan struktur:
a. Salah satu kriteria atau lebih ”> 50 %” : rusak berat
b. Salah satu kriteria atau lebih “30 - 50 % “ : rusak sedang
c. Salah satu kriteria atau lebih “ <30 % “ : rusak ringan
d. Keretakan dinding < 6 mm dan atau retak rangka < 1 mm : rusak ringan
e. Kerusakan rangka atap >50%, kriteria lainnya < 50% : rusak sedang

Kesimpulan Kategori Kerusakan : [ ] Tidak Rusak [ ] Rusak Ringan [ ] Rusak Sedang [ ] Rusak Berat

Sketsa struktur:

Catatan: Foto dokumentasi kerusakan gedung agar diambil minimal untuk tampak depan, samping, belakang, dan kondisi kerusakan yang menunjukkan
tingkat kerusakan.