LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners, dan
Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL261193

1. Nama Lengkap : RATRI NOOR KRISSANTI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 350897101950001
3. Tempat Lahir : LUMAJANG
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 31-01-1995
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : dusun krajan
RT. 015 RW. 005
Kelurahan : TUKUM
Kecamatan : TEKUNG
Kabupaten / Kota : LUMAJANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 67381
7. Alamat Korespondensi : dusun krajan
RT. 015 RW. 005
Kelurahan : TUKUM
Kecamatan : TEKUNG
Kabupaten / Kota : LUMAJANG
Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos : 67381
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 081232516757
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ratri.noor31@gmail.com
12. Universitas : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
No Ijazah : 117/IK.5/D3/IIK/2017
Tanggal Ijazah : 2017-09-06
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : RATRI NOOR KRISSANTI

Kode Billing : 820171102454169
Tanggal Billing : 2017-11-02 08:18:11
Tanggal Expired : 2017-11-09 01:18:22
Tanggal Bayar : 2017-11-02 10:48:12
NTB : 171102279730
NTPN : 7763D57RNMPM02V2

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Lumajang, 02 November 2017

Yang membuat pernyataan

(RATRI NOOR KRISSANTI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : RATRI NOOR KRISSANTI

TTL : LUMAJANG, 31-01-1995
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Nomor HP : 081232516757
Alamat : dusun krajan RT. 015 RW. 005
Kecamatan. TEKUNG Kelurahan. TUKUM
Lumajang, Jawa Timur 67381

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 02 November 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( RATRI NOOR KRISSANTI )

 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL261193
Nama : RATRI NOOR KRISSANTI
Profesi : Ahli Teknologi Laboratorium Medik
Alamat Korespondensi : dusun krajan RT. 015 RW. 005
Kecamatan. TEKUNG Kelurahan. TUKUM
Lumajang, Jawa Timur 67381

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lumajang, 02 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL261193
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JL. AHMAD YANI NO. 118 SURABAYA
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL261193
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN PROV. JAWA TIMUR
JL. AHMAD YANI NO. 118 SURABAYA
Pengirim:
Ratri Noor Krissanti
dusun krajan RT. 015 RW. 005
Kecamatan. TEKUNG Kelurahan. TUKUM
Lumajang, Jawa Timur 67381

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)