Penilaian Kinerja Profesional Guru

(Diisi oleh Atasan Langsung)

NIM : _____________________________________ (DIISI PETUGAS UT)

Nama Calon Mahasiswa : Nama Prodi Asal :

Nama Ibu Kandung : Akreditasi Prodi Asal :

Tempat Tanggal Lahir : Status Guru :

Pendidikan Terakhir : Nomor SK Mengajar :

Nomor Ijazah : Lama Mengajar :

Nama PT Asal : Sekolah tugas Mengajar :

BAIK TIDAK
BAIK KURANG
N0 KINERJA PROFESIONAL GURU SEKALI TERSEDIA
(2) (1)
(3) (0)
Beragam diklat bidang pendidikan yang diikuti
1
oleh guru

Keterampilan guru dalam Pelaksanakan PBM di

2
sekolah

Kinerja mengajar guru selama bertugas di

3
sekolah

4 Prestasi akademik yang diraih guru

5 Karya keguruan diraih oleh guru

6 Aktivitas profesi yang diikuti oleh guru

7 Pengalaman organisasi dibidang kependidikan

Penghargaan diraih guru selama bertugas di

8
sekolah
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Nama Sekolah : ………………………………………………..
Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja professional guru

atas nama dalam formulir ini, dan menyatakan bahwa penilaian yang diberikan
adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan.
Apabila di kemudian hari ternyata dokumen yang periksa merupakan hasil
manipulasi maka saya siap bekerja sama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

……………………………, …../……/20….

Kepala Sekolah

Materai
6000

……………………………………………….
NIP