Kasus

Tn. R 32 tahun datang ke IGD dengan keluhan sulit bernafas semenjak 4 hari terakhir dan
semakin parah beberapa jam yang lalu sebelum di bawa ke rumah sakit. Setelah dilakukan
pengkajian di dapatkan pasien semakin sesak, batuk berdahak, dan pasien mengatakan
mempunyai riwayat asma dan pernah dirawat di rs saat remaja dan pasien alergi terhadap
debu. pasien mengatakan ayah pasien juga menderita asma, dan pasien biasanya
menggunakan obat salbutamol untuk mengurangi sesak nafasnya. Dari hasil pemeriksaan
fisik dan abservasi didapatkan suara nafas pasien terdengar wheezing dan warna sputum putih
kental.
Hasil TTV: TD: 110/80mmHg, RR : 38x/menit, N: 80x/menit, dan S: 36,5c CRT <3detik,
akral hangat, nafas cuping hidung
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FIKES - UMT
Identitas Klien

Nama                           : Tn. R

Usia                             : 32 th
Jenis Kelamin              :  Laki-laki
Agama                         :  islam
Alamat                         : -
Tanggal Masuk            :  -
No. MR                       : -
Diagnosa Medis          :  -
Keluhan Utama  : Pasien mengalami sesak nafas

Triase

Hasil : skor = 4 (triase kuning)

Pengkajian Primer
Airway
Adanya secret sehingga
menghalangi jalan nafas
pasien
Look, listen and fill
Diagnosa Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d dispnea di tandai dengan sekresi yang
tertahan
Kriteria hasil : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 20 menit di
harapkan :
Intervensi
1. Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret
 2. Gunakan teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
3. Berikan oksigen dengan konsentrasi tinggi (100%) paling sedikit 30
detik sebelum dan setelah tindakan
4. Pilih ukuran kateter suction yang menutupi tidak lebih dari setengah
diameter ETT
5. Lakukan lakukan penghisapan lebih dari 15 detik
6. Anjurkan melakukan teknik napas dalam pelan selama insersi
kateter suction
Breathing DX
Pasien kesulitan bernafas, Pola nafas tidak efektif b/d penggunaan otot bantu pernafasan di tandai
RR: 38x/menit, irama dengan kecemasa
nafas tidak teratur, nafas
cuping hidung, terlihat
adanya penggunaan otot
pernafasan
Look, listen and fill Kriteria hasil : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 20 menit di
harapakan :
Intervensi
Manajeman jalan nafas
1. Monitor pola nafas
2. Monitor sputum
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Lakukan penghisapan lendir kurang lebih 25 menit
Circulation DX
-
Kriteria hasil

Intervensi

Disability DX
Kesadaran composmentis -
Kriteria hasil
Intervensi
Eksposure DX
-
Kriteria hasil
Intervensi
-
 TANGGAL IMPLEMENTASI
DAN JAM
1. Monitor dan catat warna, jumlah
dan konsistensi sekret
2. Gunakan teknik penghisapan
tertutup, sesuai indikasi
3. Berikan oksigen dengan
konsentrasi tinggi (100%) paling
sedikit 30 detik sebelum dan
setelah tindakan
4. Pilih ukuran kateter suction yang
menutupi tidak lebih dari
setengah diameter ETT
5. Lakukan lakukan penghisapan
lebih dari 15 detik
6. Anjurkan melakukan teknik napas
dalam pelan selama insersi kateter
suction
Manajeman jalan nafas
1. Monitor pola nafas
2. Monitor sputum
3. Posisikan semi fowler atau fowler
4. Lakukan penghisapan lendir
kurang lebih 25 menit
Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak tadi pagi karena udara yang dingin, +/- 2 jam
yang lalu pasien mendadak merasa sesak nafas, semakin lama nafas terasa semakin sesak, nafas cepet
dan dangkal, kemudian pasien dibwa ke rumah sakit
Riwayat Kesehatan Lalu :
Sebelumnya +/- 7 tahun yang lalu pernah dirawat dirumah sakit dengan penyakit yang sama tetapi tidak
EVALUASI
DX 1.
S : Pasien mengatakan sesakmulai
berkurang
O : pasien tampak sesak
- RR = 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan lakukan penghisapan lebih
dari 15 detik
- Berikan oksigen dengan konsentrasi
tinggi (100%) paling sedikit 30
detik sebelum dan setelah tindakan
DX 2.
S:
- Pasien mengatakan sesak berkurang
- Pasien mengatakan frekuensi batuk
berkurang
O:
- Sesak nafas berkurang
- , Irama nafas teratur
- RR: 26x/menit,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
separah ini
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga pasien mempunyai riwayat penyakit asma yaitu ibu pasien

Pengkajian Head to Toe

Kepala Kepala : Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala
klien rambut
Mata: garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya kiri dan kanan
baik,pupil isokor 2 mm, klien mampu membuka mata, konjungtiva tidak
anemis, tidak tampak tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan kaca
mata
Hidung: Kedua lubang hidung simetris, septum nasal terdapat ditengah ,
tidak terjadi penyimpangan, tidak mengeluarkan sekret, tidak ada
pembengkakan pada hidung klien, tidak terdapat polip dan sinusitis, nafas
cuping hidung

Telinga: Daun telinga simetris, tidak ada serumen,

Mulut: Bibir klien simetris, kondisi bibir kering, gusi tidak terdapat
pembengkakkan
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan kelenjar
tyroid
Thorak Inspeksi : Gerakan dada simetris, , tampak penggunaan otot

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : terdengar wheezing

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

 Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas Kekuatan otot

Ekstremitas Atas : CRT <3 detik, tidak ada edema

Ekstremitas Bawah : tidak ada edema

Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba hangat, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
 ANALISA DATA
DATA Etiologi MASALAH
DS: Bersihan jalan nafas tidak
Pasein mangetakan sulit Bronchospasme efektif
bernafas
Pasien mengatakan
mempunyai riwayat asma
Sekresi yang tertahan
DO:
Suara nafas terdengar
wheezing Hipersekresi jalan nafas
Warna sputum pasien terlihat
putih kental
Akral teraba dingin
Hasil TTV: Bersihan jalan nafas tidak efektif
TD: 140/90mmHg
N: 80x/menit
S: 36,2 c
Rr: 38x/menit

RENCANA KEPERAWATAN
Har Rencana Perawatan
i/ No Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Tgl
Bersiha Kriteria hasil : setelah di lakukan Penghisapan jalan nafas 1. Posisiskan semi
n jalan tindakan keperawatan selama 20 fowler membantu
1. Monitor dan
menit di harapkan :
nafas catat warna, pasien
wheezing Cukup Cukup jumlah dan
tidak konsistensi memaksimalkan
memburuk membaik
efektif sekret ventilasi sehinggal
(2) (4) 2. Gunakan teknik
b/d kebutuhan oksigennya
Produksi Meningkat Cukup penghisapan
dispnea tertutup, sesuai terpenuhi melalui
sputum (1) membaik indikasi
di proses pernafasan
(4) 3. Berikan oksigen
tandai 2. Alat bantu pernafasan
dengan
dengan konsentrasi membantu organ
sekresi tinggi (100%) pernafsan memenuhi
paling sedikit 30
yang kenutuhan oksigen
tertaha dispnea Cukup Cukup detik sebelum sehingga oksigen
n dan setelah yang diperlikan
memburuk membaik
tindakan
(2) (4) 4. Pilih ukuran terpenuhi
Gelisah Sedang (3) Meningkat kateter suction 3. Dapat mempermudah
yang menutupi
(5) pasien dalam
tidak lebih dari
setengah mengeluarkan sekret
diameter ETT yang sulit untuk
5. Lakukan
lakukan dilakukan secara
penghisapan mandiri
lebih dari 15
detik
6. Anjurkan
melakukan
teknik napas
dalam pelan
selama insersi
kateter suction
1. Mengetahui
pentingnya tidur
untuk kesehatan
2. Pasien akan
mudah tidur
setelah melakukan
aktifitas
3. Lingkungan yang
nyaman dapat
mengurangi beban
pikirab dan cepat
tidur

IMPLEMENTASI
TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON
DAN JAM

Mengatur posisi pasien Pasien dalam posisi semi fowler

Pasien mengatakan susah tidur

Mengkaji pola tidur karena sesak

Mengatur posisi pasien dan menganjurkan
teknik nafas dalam dan batuk efektif
EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
/ JAM
Bersihan jalan nafas tidak efektif
b/d dispnea di tandai dengan
sekresi yang tertahan
Pasien mengikuti amjuran yang
di berikann
EVALUASI
S:
- Pasien mengatakan sesak
berkurang
- Pasien mengatakan frekuensi
batuk berkurang
O:
- Sesak nafas berkurang
- , Irama nafas teratur
- RR: 26x/menit,
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi