KEPERAWATAN MATERNITAS

“ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PASIEN DENGAN PLASENTA PREVIA DENGAN TINDAKAN SC”

Dosen Pengampu:
Ernawati, S.Kp., M.Kep

Disusun Oleh :
Yuliawati Yusri
PO 71.20.22.000.26

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

POLTEKES KEMENKES JAMBI
 TAHUN 2020
BAB I
KONSEP DASAR PLASENTA PREVIA

A. PENGERTIAN
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen
bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.
Menurut Prawiroharjo, plasenta previa adalah plasenta yang ada didepan
jalan lahir (prae = di depan ; vias = jalan). Jadi yang dimaksud plasenta previa ialah
plasenta yang implantasinya tidak normal, rendah sekali hingga menutupi seluruh
atau sebagian ostium internum.
Menurut Cunningham, plasenta previa merupakan implantasi plasenta di
bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan
perdarahan saat pembentukan segmen bawah rahim.

B. ETIOLOGI
Plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat
diterangkan . bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada
desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa , tidaklah
selalu benar . Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak
cukup seperti pada kehamilan kembar maka plasenta yang letaknya normal sekalipun
akan memperluaskan permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali
pembukaan jalan lahir .Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur
lebih 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang
berumur kurang dari 25 tahun . Pada grandemultipara yang berumur lebih dari 30
tahun kira-kira 4 kali lebih sering dari grandemultipara yang berumur kurang dari 25
tahun.

C. PATOFISIOLOGI
Perdarahan anter partum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20
minggu saat sekmen uterus telah terbentuk dan mulai melebar dan menipis.
Umumnya terjadi pada trimester ke tiga karena segmen bawah uterus lebih
banyak mengalami perubahan. Pelebaran sekmen bawah uterus dan
pembukaan servik menyababkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari
dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tak
dapat dihindarkankarena adanya ketidakmampuan selaput otot segmen bawah uterus
untuk  berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.
D. KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA 
1. Plasenta Previa totalis : seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta
2. Plasenta Previa Lateralis : hanya sebagian dari ostium tertutup oleh plasenta.
3. Plasenta previa parsialis, apabila sebagian pembukaan (ostium internus servisis)
tertutup oleh jaringan plasenta.
4. Plasenta previa marginalis, apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan (ostium internus servisis).
5. Plasenta letak rendah, apabila plasenta yang letaknya abnormal pada segmen
bawah uterus belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir atau plasenta berada
3-4 cm diatas pinggir permukaan sehingga tidak akan teraba pada pembukaan
jalan lahir.

E. MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan adalah gejala primer dari placenta previa dan terjadi pada
mayoritas (70%-80%) dari wanita-wanita dengan kondisi ini. Perdarahan vagina
setelah minggu ke 20 kehamilan adalah karakteristik dari placenta previa. Biasanya
perdarahan tidak menyakitkan, namun ia dapat dihubungkan dengan kontraksi-
kontraksi kandungan dan nyeri perut. Perdarahan mungkin mencakup dalam
keparahan dari ringan sampai parah.
Pemeriksaan ultrasound digunakan untuk menegakan diagnosis dari placenta
previa. Evaluasi ultrasound transabdominal (menggunakan probe pada dinding perut)
atau transvaginal (dengan probe yang dimasukan kedalam vagina namun jauh dari
mulut serviks) mungkin dilakukan, tergantung pada lokasi dari placenta. Adakalanya
kedua tipe-tipe dari pemeriksaan ultrasound adalah perlu. Adalah penting bahwa
pemeriksaan ultrasound dilakukan sebelum pemeriksaan fisik dari pelvis pada
wanita-wanita dengan placenta previa yang dicurigai, karena pemeriksaan fisik
pelvic mungkin menjurus pada perdarahan yang lebih jauh.
Gejala paling khas dari plasenta previa adalah perdarahan pervaginam (yang
keluar melalui vagina) tanpa nyeri yang pada umumnya terjadi pada akhir triwulan
kedua. Ibu dengan plasenta previa pada umumnya asimptomatik (tidak memiliki
gejala) sampai terjadi perdarahan pervaginam. Biasanya perdarahan tersebut tidak
terlalu banyak dan berwarna merah segar. Pada umumnya perdarahan pertama terjadi
 tanpa faktor pencetus, meskipun latihan fisik dan hubungan seksual dapat menjadi
faktor pencetus. Perdarahan terjadi karena pembesaran dari rahim sehingga
menyebabkan robeknya perlekatan dari plasenta dengan dinding rahim. Koagulapati
jarang terjadi pada plasenta previa. Jika didapatkan kecurigaan terjadinya plasenta
previa pada ibu hamil, maka pemeriksaan Vaginal Tousche (pemeriksaaan dalam
vagina) oleh dokter tidak boleh dilakukan kecuali di meja operasi mengingat risiko
perdarahan hebat yang mungkin terjadi.

F. KOMPLIKASI
1. Plasenta abruptio. Pemisahan plasenta dari dinding rahim
2. Perdarahan sebelum atau selama melahirkan yang dapat menyebabkan
histerektomi (operasi pengangkatan rahim).
3. Plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta
4. Prematur atau kelahiran bayi sebelum waktunya (< 37 minggu)
5. Kecacatan pada bayi

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan darah : hemoglobin, hematokrit
2. Pemeriksaan ultra sonografi, dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan plasenta
atau jarak tepi plasenta terhadap ostium
3. Pemeriksaan inspekkulo secara hati-hati dan benar, dapat
menentukansumberperdarahan dari karnalis servisis atau sumber lain (servisitis,
polip,keganasan, laserasi/troma)

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Medis
Episode pendarahan significan yang pertama biasanya terjadi di
rumah pasien, dan biasanya tidak berat. Pasien harus dirawat dirumah sakit dan
tidak dilakukan pemeriksaan vagina, karena akan mencetuskan perdarahan yang
sangat berat. Dirumah sakit TTV pasien diperiksa, dinilai jumlah darah yang keluar,
dandilakukan close match. Kehilangan darah yang banyak memerlukan
transfusi.Dilakukan palpasi abdomen untuk menentukan umur kehamilan janin,
presentasi,dan posisinya.
 Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan segara setelah masuk, untuk
mengkonfirmasi diagnosis Penatalaksanaan selajutnya tergantung pada perdarahan
dan umur kehamilan janin. Dalam kasus perdarahan hebat, diperlukan tindakan
darurat untuk melahirkan bayi (dan plasenta) tanpa memperhitungkan umur
kehamilan janin. Jika perdarahan tidak hebat, perawatan kehamilan dapat dibenarkan
jika umur kehamilan janin kurang dari 36 minggu. Karena perdarahan ini cenderung
berulang,ibu harus tetap dirawat di RS. Episode perdarahan berat mungkin
mengharuskan pengeluaran janin darurat, namum pada kebanyakan kasus kehamilan
dapat dilanjutkan hingga 36 minggu ; kemudian pilihan melahirkan bergantung
padaapakah derajat plasenta previanya minor atau mayor. Wanita yag memiliki
derajat plasenta previa minor dapat memilih menunggu kelahiran sampai term atau
denganinduksi persalinan, asalkan kondisinya sesuai. Plasenta previa derajat
mayor ditangani dengan seksio seksarae pada waktu yang ditentukan oleh pasien
ataudokter, meskipun biasanya dilakukan sebelum tanggal yang disepakati,
karena perdarahan berat dapat terjadi setiap saat

Penatalaksanaan keperawatan
Sebelum dirujuk anjurkan pasien untuk tirah baring
total  dengan     menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghidari
peningkatan tekanan rongga perut (misal batuk, mengedan karena sulit buang air
besar). Pasang infus NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairal
peroral, pantau tekanan darah dan frekuensi nadi pasien secara teratur tiap 15 manit
untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau
pula BJJ dan pergerakan janin.Bila terjadi renjatan, segera lakukan resusitasi cairan
dan transfusi darah bila tidakteratasi, upaya penyelamatan optimal, bila teratasi,
perhatikan usia kehamilan.Penanganan di RS dilakukan berdasarkan usia
kehamilan. Bila terdapat renjatan, usia gestasi kurang dari 37 minggu, taksiran
Berat Janin kurang dari 2500g, maka :
-          Bila perdarahan sedikit, rawat sampai sia kehamilan  3 7 m i n g g u , lalulakukan
mobilisasi bertahap, beri kortikosteroid 12 mg IV/hari selama 3hari.
-          Bila perdarahan berulang, lakukan PDMO kolaborasi
(PemeriksaanDalam Di atas Meja Operasi), bila ada kontraksi tangani seperti
kehamilan preterm. Bila tidak ada renjatan usia gestaji 37  minggu atau lebih,
 taksiran berat janin 2500g atau lebih lakukan PDMO, bila ternyata plasenta  previa
lakukan persalinan perabdominam, bila bukan usahakan partus pervaginam.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan

3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang
dan kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

c. Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis
situasi kebutuhan tidak
terpenuhi.
NOC
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
……..diharapkan ansietas pasien
berkurang dengan kriteria hasil:
o  TTV dbn
o  Pasien dapat mengungkapkan
perasaan cemasnya
o  Lingkungan sekitar pasien
tenang dan kondusif
NIC
        Orientasikan klien pada
lingkungan, staf dan prosedur
        Berikan informasi tentang
perubahan psikologis dan
fisiologis pada persalinan
        Kaji tingkat dan penyebab
ansietas
        Pantau tekanan darah dan
nadi sesuai indikasi
         Anjurkan klien
mengungkapkan perasaannya
        Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien

2. Kurang pengetahuan Setelah dilakukan asuhan         Kaji persiapan,tingkat

tentang kemajuan keperawatan pengetahuan dan harapan
persalinan b/d kurang selama….,pengetahuan pasien klien
mengingat informasi tentang persalinan meningkat
yang diberikan, dengan kriteria hasil:         Beri informasi dan kemajuan
kesalahan interpretasi persalinan normal
informasi. o  Pasien dapat
mendemonstrasikan teknik         Demonstrasikan teknik
pernafasan  dan posisi yang tepat pernapasan atau relaksasi
untuk fase persalinan dengan tepat untuk setiap
fase persalinan
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan         Kaji latar belakang budaya
infeksi maternal b/d keperawatan klien.
pemeriksaan vagina selama….diharapkan infeksi
berulang dan maternal dapat terkontrol dengan         Kaji sekresi vagina, pantau   
kontaminasi fekal. kriteria hasil: tanda-tanda vital.

o   TTV dbn         Tekankan pentingnya

mencuci tangan yang baik.
o   Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi         Gunakan teknik aseptic saat
pemeriksaan vagina.
        Lakukan perawatan perineal
setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan         Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/d keperawatan haluaran.
masukan dan selama…,diharapkan cairan
peningkatan kehilangan seimbang dengan kriteria hasil:         Pantau suhu setiap 4 jam
cairan melalui atau lebih sering bila suhu
pernafasan mulut. o  TTV dbn tinggi, pantau tanda-tanda
vital. DJJ sesuai indikasi.
o  Input dan output cairan
seimbang         Kaji produksi mucus dan
turgor kulit.
o  Turgor kulit baik
        Kolaborasi pemberian cairan
parenteral.
        Pantau kadar hematokrit.
 2. KALA I (fase aktif)
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
4) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen
dan aliran darah
c.    Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan o Kaji derajat ketidaknyamanan
dengan tekanan mekanik keperawatan secara verbal dan nonverbal
dari bagian presentasi. selama…..,diharapkan nyeri o Pantau dilatasi servik
terkontrol dengan kriteria o Pantau tanda vital dan DJJ     
hasil: o Bantu penggunaan teknik
o  TTV dbn pernapasan dan relaksasi
o Bantu tindakan kenyamanan
o  Pasien dapat o Gosok punggung, kaki
mendemonstrasikan kontrol o Anjurkan pasien berkemih 1-2
nyeri jam
o Berikan informasi tentang

2. Perubahan eliminasi urin Setelah dilakukan asuhan
b/d perubahan masukan keperawatan
dan kompresi mekanik selama….,diharapkan
kandung kemih. eliminasi urine pasien normal
dengan kriteria hasil:
o   Cairan seimbang
o   Berkemih teratur
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan o Pantau aktivitas uterus secara
cedera maternal b/d efek keperawatan
obat-obatan pertambahan selama….,diharapkan cidera o Lakukan tirah baring saat
mobilitas   gastrik. terkontrol dengan kriteria
hasil:
o  TTV dbn
o  Aktivitas uterus baik
o  Posisi pasien nyaman
4. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan o Kaji adanya kondisi yang
kerusakan gas janin b/d selama….,diharapkan janin
perubahan suplay dalam kondisi baik dengan
oksigen dan aliran darah kriteria hasil:
o   DJJ dbn
o   Presentasi kepala (+)
o   Kontraksi uterus teratur
ketersediaan analgesic
o Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
o Berikan  lingkungan yang
tenang
o Palpasi di atas simpisis pubis
o Monitor  masukan dan
haluaran
o Anjurkan upaya berkemih
sedikitnya 1-2 jam
o Posisikan klien tegak dan
cucurkan air hangat di atas
perineum
o Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
o Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
manual
persalinan menjadi intensif
o Hindari meninggikan klien
tanpa perhatian
o Tempatkan klien pada posisi
tegak, miring ke kiri
o Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
o Pantau suhu dan nadi
o Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
menurunkan situasi uteri
plasenta
o Pantau DJJ dengan segera bila
pecah ketuban 
o Instuksikan untuk tirah baring
bila presentasi tidak masuk
pelvis
o Pantau turunnya janin pada
jalan lahir
o Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi
1. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

5) Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan

7) Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik
 c.    Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan  Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapkan nyeri  Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan kriteria hasil: kenyamanan seperti
perawatan kulit, mulut,
o  TTV dbn perineal dan alat-alat tahun
o  Pasien dapat yang kering
mendemostrasikan nafas dalam  Bantu pasien memilih posisi
dan teknik mengejan yang nyaman untuk mengedan
 Pantau tanda vital ibu dan DJJ
 Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi

2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan
b/d fluktasi aliran balik keperawatan
vena selama…..,diharapkan kondisi
cardiovaskuler pasien membaik
dengan kriteria hasil:
o  TD dan nadi dbn
o  Suplay O2 tersedia
 Pantau TD dan nadi tiap 5 –
15 menit
 Anjurkan pasien inhalasi dan
ekhalasi selama upaya
mengedan
 Anjurkan klien / pasangan
memilih posisi persalinan
yang mengoptimalkan
sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan  Bantu klien dan pasangan
kerusakan integritas selama….,diharapkan integritas pada posisi tepat
kulit b/d pada interaksi kulit terkontrol dengan kriteria  Bantu klien sesuai kebutuhan
hipertonik hasil:  Kolaborasi epiostomi garis
tengah atau medic lateral
o  Luka perineum tertutup  Kolaborasi terhadap
(epiostomi) pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi
 2. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan

2) Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml

4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5) Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan askep  Instruksikan klien untuk
kekurangan volume selama….,diharapkan cairan mendorong pada kontraksi
cairan b/d kurang seimbang dengan kriteria hasil:  Kaji tanda vital setelah
masukan oral, muntah. pemberian oksitosin
o  TTV dbn
 Palpasi uterus
o  Darah yang keluar ± 200 – 300  Kaji tanda dan gejala shock
cc  Massase uterus dengan perlahan
setelah pengeluaran plasenta
  Kolaborasi pemberian cairan
parentral
2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan  Bantu penggunaan teknik
jaringan setelah keperawatan selama….,diharapkan pernapasan
melahirkan nyeri terkontrol dengan kriteria  Berikan kompres es pada
hasil: perineum setelah melahirkan
o  Pasien dapat control nyeri  Ganti pakaian dan liner basah
 Berikan selimut penghangat
 Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan  Palpasi fundus uteri dan
cedera maternal b/d keperawatan selama….,diharapkan massase dengan perlahan
posisi selama cidera terkontrol dengan kriteria  Kaji irama pernafasan
persalinan hasil:  Bersihkan vulva dan perineum
o  Plasenta keluar utuh dengan air dan larutan antiseptic
 Kaji perilaku klien dan
o  TTV dbn perubahan system saraf pusat
 Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan
darah bayi
 Kolaborasi pemberian cairan
parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon
pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan
400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5) Makanan/cairan
 Mengeluh haus, lapar atau mual

6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal

7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh

9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
keluarga
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan  Kaji sifat dan derajat
hormone, keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama….,diharapkan nyeri  Beri informasi yang tepat
jaringan, kelelahan terkontrol dengan kriteria hasil: tentang perawatan selama
fisik dan psikologis, periode pascapartum
ansietas o   Pasien dapat control nyeri
 Lakukan tindakan kenyamanan
 Anjurkan penggunaan teknik
relaksasi
 Beri analgesic sesuai
kemampuan

2. Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan  Tempatkan klien pada posisi

kekurangan volume keperawatan rekumben
cairan b/d selama….,diharapkan cairan  Kaji hal yang memperberat
kelelahan/ketegangan simbang dengan kriteria hasil: kejadian intrapartal
miometri
 o   TD dbn
o   Jumlah dan warna lokhea dbn
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan asuhan
proses keluarga b/d keperawatan
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan proses
anggota keluarga keluarga baik dengan kriteria
hasil:
o  Ada kedekatan ibu dengan bayi
 Kaji masukan dan haluaran
 Perhatikan jenis persalinan dan
anastesi, kehilangan daripada
persalinan
 Kaji tekanan darah dan nadi
setiap 15 menit
 Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
 Kaji jumlah, warna dan sifat
aliran lokhea
 Kolaborasi pemberian cairan
parentral
 Anjurkan klien untuk
menggendong, menyentuh bayi
 Observasi dan catat interaksi
bayi
 Anjurkan dan bantu pemberian
ASI, tergantung pada pilihan
klien
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PASIEN DENGAN PLASENTA PREVIA DENGAN TINDAKAN SC

TANGGAL PENGKAJIAN : 10-11-2020 NAMA MAHASISWI: Yuliawati Yusri

TANGGAL MASUK : 10-11-2020 NIM : PO 71.20.22.000.26

JAM MASUK : 23.00 WIB

NO.REGISTER :-
NO. KAMAR :-
RUANGAN : Kebidanan RSUD Raden Mattaher Jambi
DIAGNOSA MEDIS : G2P1A0 dengan Plasenta Previa tindakan Sectio Caesarea

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Nama : Ny.Y
2. Umur : 36 tahun
3. Agama : Islam
4. Pendidikan : SLTA Sederajat
5. Pekerjaan :.IRT
6. Suku Bangsa : Jawa
7. Alamat : RT 13 Talang Banjar
8. Nama Suami : Tn.K
9. Agama : Islam
10. Pekerjaan : Pegawai Swasta
11. Alamat : Tanjab Barat
12. Tanggal Kunjungan : 10-11-2020
II. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Keluhan Utama :
 Pasien datang dengan keluhan hamil 36-37 minggu, keluar darah aktif dari
jalan lahir sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar
berwarna merah segar dan tampak adanya bekuan darah. Pasien mengatakan
sudah mengganti pembalut sebanyak 2x. Pasien mengatakan perut mules
dan dirasakan sejak pukul 18.00 WIB. Pasien merasa cemas karena akan di
operasi sesar. Pasien mengatakan khawatir apakah bayinya akan selamat.
Pasien mengatakan khawatir dan takut akan melakukan operasi SC karena
ini adalah kali pertama bagi pasien. Pasien tampak cemas dan gelisah.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak pernah di operasi sebelumnya
3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan atau penyakit menular
4. Pemeriksaan Awal :
a. Tanda – tanda vital
TD : 120/90 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 90 x/menit S : 37.50C
b. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I TFU (32 cm) pada fundus teraba bokong.
Leopold II Pada punggung teraba punggung kiri
Leopold III Teraba Kepala
Leopold IV Belum masuk PAP

c. Pengeluaran pervaginam :+
d. Kontraksi uterus :+
e. Denyut Jantung Janin : 144 kali/menit
Masalah Keperawatan :

III. Kala I Persalinan

1. Mulai Persalinan : 10 November 2020
2. Tanda dan Gejala : klien mengatakan perutnya mulas
3. Tanda – tanda vital :
TD: 120/90 mmhg, HR: 90 x/menit, RR: 20 x/menit, suhu: 37,5ºC.
4. Lama Kala I : -
 5. Keadaan Psikologis : klien tampak cemas
6. Kebutuhan khusus klien : membimbing klien persiapan persalinan sesar
7. Tindakan : mengajarkan manajemen nyeri nafas dalam, pijat punggung dan
berdoa
8. Pengobatan :
9. Observasi Kemajuan persalinan
Masalah keperawatan :

IV. KALA II PERSALINAN

1. Kala II dimulai : 11 November 2020/10.00 WIB
Tanda Vital : TD:90/70 mmhg, HR: 60 x/menit
RR: 17 x/menit, suhu: 35,5ºC
2. lama Kala II : 30 Menit
3. Tanda dan gejala : perdarahan  700 cc
Keadaan psikososial :-
Kebutuhan Khusus :-
Tindakan : pemantauan pasien
Masalah Keperawatan :
Catatan Kelahiran
1. Bayi lahir jam : 10.30 WIB
2. Nilai APGAR : 9/10
3. Perineum :
4. Inisiasi menyusi dini : dilakukan
5. Pengobatan :
Masalah keperawatan :

IV. Kala III persalinan

1. Tanda dan gejala : pasien tampak pucat dan lemah
2. Plasenta lahir jam : 10.50
3. Karakteristik plasenta : utuh
4. Perdarahan :  500cc
5. Keadaan psikososial :-
6. Kebutuhan khusus klien :
7. Tindakan :
 8. Pengobatan :

Masalah keperawatan :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………
V. Kala IV persalinan
1. Mulai jam : 11.00 WIB
Tanda tanda vital : TD:100/80 mmhg, HR: 85 x/menit
RR: 19 x/menit, suhu: 37,0ºC
2. Keadaan uterus : lembek
3. Perdarahan :  500 cc
4. Bonding ibu dan anak : baik
5. Tindakan :
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………..
BAYI
1. Bayi lahir tanggal / jam : 11 November 2020 / 10.30 WIB
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : 9/10
4. BB/PB bayi : 3500 gram/50 cm
5. Karakteristik bayi :
6. Lingkar kepala : 30 cm
7. Kaput suksedaneum : - Chepalohematom: -
8. Suhu : 36,60C
9. Anus : ada dan berlubang
Masalah keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………......
Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil pemeriksaan urin dan darah tanggal 10 November 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
BUN 7 mg/dL 7-20
Creatinin 0,50 mg/dL Lk: 0,9 – 1,3 Pr: 0,6 – 1,1
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 4,2 mmol/L 3,5-5,1
Klorida 102 mmol/L 98-107
HBsAg Non Non reaktif
reaktif
Leukosit 23,67 103/μL 4,5-11
Eritrosit 3,55 106/μL 4,5-5,2
Hemoglobin 10,6 g/dL M : 14-18 F : 12-16
Hematokrit 31,3 % Lk: 40 – 50 Pr: 37 - 43

2. Hasil pemeriksaan USG

Janin tunggal, presentasi kepala, DJJ +, gerak +, plasenta berada di corpus
depan menutupi jalan lahir,

Yang Melakukan Pengkajian

Yuliawati Yusri
NIM.PO 71.20.22.000.26
 DS : ANALISA DATA
 - Kontraksi uterus lembek
DO : Resiko perdarahan Resiko perdarahan
 Perdarahan  500cc
 Pasien tampak pucat dan
lemah
4 KALA IV Luka post SC
DS :
Jaringan terputus
 Pasien mengatakan luka di
perutnya sangat sakit Nyeri akut
Merangsang area sensorik
DO :
 Pasien tampak meringis Nyeri akut
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama/TTD

1 10 - 11 - 2020 KALA I
23.00 WIB Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (SC)
ditandai dengan pasien mengatakan khawatir apakah bayinya
akan selamat, pasien mengatakan takut akan melakukan
Yuliawati
operasi sc karena ini adalah kali pertama bagi pasien, pasien
Yusri
mengatakan keluar darah aktif dari jalan lahir ,pasien
mengatakan darah yang keluar berwarna merah segar dan
tampak adanya bekuan darah, pasien tampak cemas dan
gelisah
2 11 - 11 - 2020 KALA II
10.00 WIB Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan kekurangan Yuliawati
volume cairan ditandai dengan perdarahan  700cc, Yusri
TD:90/70 mmhg, HR: 60 x/menit, RR: 17 x/menit, suhu:
35,5ºC
3 11 - 11 - 2020 KALA III
10.50 WIB Resiko perdarahan berhubungan dengan kontraksi uterus Yuliawati
lembek ditandai dengan perdarahan  500cc, pasien tampak Yusri
pucat dan lemah
4 11 - 11 - 2020 KALA IV
11.00 WIB Nyeri akut berhubungan dengan jaringan terputus ditandai Yuliawati
dengan pasien mengatakan luka di perutnya sangat sakit, Yusri
pasien tampak meringis
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL/JAM NO TTD
KEPERAWATAN TUJUAN/NOC NIC
10 - 11 - 2020 1 KALA I Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Orientasikan klien pada lingkungan, staf
23.00 WIB Ansietas b/d krisis situasional 1x30 menit diharapkan ansietas pasien dan prosedur
(SC) berkurang dengan kriteria hasil:  Berikan informasi tentang perubahan
psikologis dan fisiologis pada persalinan
 Pasien dapat mengungkapkan perasaan
 Kaji tingkat dan penyebab ansietas
cemasnya
 Pantau tekanan darah dan nadi sesuai YY
 Lingkungan sekitar pasien tenang dan
indikasi
kondusif
 Anjurkan klien mengungkapkan
 Pasien tampak tenang
perasaannya
 Berikan lingkungan yang tenang dan
nyaman untuk pasien
11 - 11 - 2020 2 KALA II Setelah dilakukan askep selama 1x60 menit  Kaji tanda vital
10.00 WIB Resiko syok (hipovolemik) diharapkan syok tidak terjadi dengan kriteria  Kaji tanda dan gejala shock
b/d kekurangan volume hasil:  Kaji ttv setiap 15 menit
cairan  Kaji intake output YY
o Pasien tampak stabil
o TTV dalam batas normal  Kolaborasi pemberian cairan parentral
o Darah yang keluar ± 200 – 300 cc
11 - 11 - 2020 3 KALA III Setelah dilakukan askep selama 1x60 menit  Lakukan palpasi uterus
10.50 WIB Resiko perdarahan b/d diharapkan cairan seimbang dengan kriteria  Lakukan massase fundus bila lunak
kontraksi uterus lembek hasil:  Kolaborasi pemberian cairan parentral
YY
 TTV dalam batas normal
 Darah yang keluar ± 200 – 300 cc
 Kontraksi uterus kuat dan baik
11 - 11 - 2020 4 KALA IV Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama  Ajarkan penggunaan teknik relaksasi tarik
11.00 WIB Nyeri akut b/d jaringan
3x24 jam diharapkan nyeri terkontrol dengan nafas dalam
terputus
kriteria hasil:  Anjurkan pasien untuk beristirahat
 Ganti pakaian dan linen basah YY
o Pasien mengatakan nyeri terkontrol
 Berikan selimut penghangat
o Pasien mengatakan nyeri berkurang
 Kolaborasi pemberian analgesic
o Pasien tampak tenang
 CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/
IMPLEMEMTASI EVALUASI PARAF
JAM
10/11/202 KALA I S:
0  Mengorientasikan pasien pada  Pasien mengatakan cemasnya telah
23.00 WIB lingkungan, staf dan prosedur berkurang
 Memberikan informasi tentang  Pasien mengatakan bahwa bayinya
prosedur yang akan dijalani akan baik-baik saja
 Menganjurkan klien O:
mengungkapkan  Pasien tampak tenang
Perasaannya A:
 Memberikan lingkungan yang  Masalah ansietas teratasi
tenang dan nyaman untuk pasien P:
 Intervensi dihentikan
11/11/202 KALA II S:
0  Mengkaji tanda dan gejala shock  -
10.00 WIB  Mengkaji ttv setiap 15 menit O:
 Mengkaji intake output  Pasien tampak stabil
 Berkolaborasi pemberian cairan  TD : 120/80 mmHg
parentral  HR : 79 x/menit
 RR : 19 x/menit
 S : 36,6°C
A:
 Masalah resiko syok teratasi
P:
 Intervensi dihentikan
11/11/202 KALA III S:
0  Melakukan palpasi uterus  -
10.50 WIB  Melakukan massase fundus bila O:
lunak  Pasien tampak tenang dan stabil
 Berkolaborasi pemberian cairan  Perdarahan  200 cc
parentral A:
 Masalah resiko perdarahan teratasi
P:
 Intervensi dihentikan
11/11/202 KALA IV S:
0  Mengajarkan penggunaan teknik  Pasien mengatakan perutnya masih
11.00 WIB relaksasi tarik nafas dalam terasa nyeri
 Menganjurkan pasien untuk O:
beristirahat  Pasien tampak meringis
 Mengganti pakaian dan linen A:
basah  Masalah nyeri akut teratasi sebagian
 Memberikan selimut penghangat P:
 Berkolaborasi pemberian analgesic  Lanjutkan intervensi
 ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (DOPS)

Nama klien : Ny.Y Diagnosa medis : Post SC

1. Tindakan keperawatan yang di lakukan:

Mengajarkan tehnik relaksasi tarik nafas dalam

2. Diagnosa keperawatan:
a. Nyeri berhubungan dengan terputus jaringan

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

No Prosedur
Tahap pra interaksi
1 Mengkaji intervensi yang telah
diberikan oleh dokter dan
perawatan
Tahap Orientasi
2 Mengucapkan salam
3 Menyapa dan menyebut nama
Klien
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur
Tahap Interaksi
5 Mengatur posisi yang nyaman
sesuai kondisi klien
6 Mengatur lingkungan yang tenang
7 Meminta klien memejamkan mata
8 Meminta klien memfokuskan
pikiran terhadap hal-hal yang
membuat klien bahagia dan
meminta klien tersenyum
9 Meminta klien menarik nafas
perlahan dari hidung dan
hembuskan lewat mulut secara
perlahan
Rasional
Untuk mengetahui perawatan
apa
saja yang sudah diberikan
Menerapkan etika islami
Menerapkan etika keperawatan
Agar klien dapat memahami
prosedur yang akan dilakukan
Meningkatkan rasa nyaman
Klien
Mengurangi kecemasan klien
Membuat klien rileks
Membuat perasaan klien lebih
tenang dan damai
Relaksasi dan distraksi
4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya:
Klien akan kaget saat diminta untuk memejamkan mata, pencegahannya lakukan
komunikasi terapeutik yang benar berikan penjelasan dan prosedur yang akan
dilakukan sampai klien mengerti.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:

Mengurangi nyeri yang dirasakan pasien

6. Hasil yang di dapat dan maknanya: Nyeri berkurang dan pasien merasa tenang
7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi
masalah/diagnose tersebut. (mandiri dan kolaborasi):
Mandiri : Ajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam
Kolaborasi : Berikan analgesik

Jambi , November 2020

Ners Muda

(Yuliawati Yusri)
 DAFTAR PUSTAKA

 Abdul, Bari Saifuddin. (2008). Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal. Jakarta : Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

 Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

 Prawirohardjo Sarwono. (2009) . Ilmu Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka

 Nanda International . DIAGNOSIS KEPERAWATAN Definisi dan Klasifikasi.

2015. Jakarta : EGC.