SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : ________________________________________________________

Id Pendaftaran : ________________________________________________________

Fakultas : ________________________________________________________

Prodi : ________________________________________________________

Tempat Tanggal Lahir :________________________________________________________

NIK :________________________________________________________

Alamat Lengkap Sesuai KTP :________________________________________________________

________________________________________________________

Alamat Domisili/Kost : ________________________________________________________

Nama orang Tua : ________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak memiliki kartu sosial/rekening listrik/Pajak
Bumi dan Bangunan/PDAM/ (Disesuaikan dengan form isian persyaratan daftar ulang)

Mengetahui

.......................................................
(Nama Lengkap)