Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN PRAMBON
DESA GAMPANG
Jl. KH. Zainal Abidin

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Gampang Kecamatan Prambon
Kabupaten Sidoarjo. Menerangkan bahwa :

Nama : UMI LATIF’AH


Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Jombang, 24 Agustus 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Gampang RT.04 RW.01, Kecamatan
Prambon Kabupaten Sidoarjo

Nama tersebut diatas benar-benar berdomisili di Desa Gampang RT.04 RW.01 Kec.
Prambon Kabupaten Sidoarjo.

Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Bantuan Guru TPQ.

Demikian urat keterangan ini dan harap dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gampang, 21 Januari 2021


Kepala Desa Gampang

Drs. Asiyanto

Anda mungkin juga menyukai