FORMULIR INSPEKSI SANITASI

DEPOT AIR MINUM

Jenis sarana : DEPOT AIR MINUM

A. KETERANGAN UMUM

1. Lokasi :

2. Pemilik DAM :

3. Tanggal Kunjungan :

4. Apakah sampel/contoh air telah diambil : … E Coli

5. E Coli / 100 ml tandon : … E Coli

6. E Coli / 100 ml kran produksi :

B. URAIAN DIAGNOSA

1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum )

a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard : Memenuhi / Tidak

b. Jumlah E Coli pada tandon : …. E Coli

c. Jumlah E Coli pada kran produksi : …. E Coli

d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik : MS / TMS

memenuhi syarat

e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia : MS / TMS

2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi)

a. Kebersihan lingkungan DAM : Bersih / tidak

b. Kebersihan botol galon : Bersih / tidak
c. Penampilan karyawan : Bersih / tidak
d. Penjamah : Sehat / tidak
e. Pakaian kerja penjamah : Bersih / tidak
f. Sertifikat kursus penjamah : Ada / tidak
g. Perilaku penjamah : PHBS / tidak
h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol : Ada / tidak
i. Kran alat pencucian botol : MS/ TMS

…….. Tanggal…………………...

Petugas Pemeriksa

( ………………….. )
 PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM

NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDASI TINDAK

LANJUT
A 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
3. E Coli
tandon
4. E. Coli
Kran
5. Fisik
Produk
B 1 Standard alat
- Filter
- Alat steril
2 E Coli tandon
3 E. Coli Kran
4 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk

Medan, ………………….
Petugas Pemeriksa

( ……………… )
 Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I. DATA USAHA DEPOT

1) Nama Depot : ……………….
2) Alamat & Telp. Depot : ……………….
3) Nama pemilik/Penanggung jawab : ………………..
4) Desa/Kelurahan : ……………….
5) Kecamatan : ………………
6) Kec. : ……………….
7) Kabupaten : ……………….
8) Propinsi : ………………..

II. ASPEK TEKNIS

A. Air Baku
1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi : ……………
2) Kran Pengisian : ……………. Titik
3) Kran pencucian : ……………. Titik
4) Pembilasan dengan : 1) Ozon 2) Air pembilas

5) Air Baku : 1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4)

Lainnya ….

6) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan : ………………………

7) Jarak dari sumber air baku : ………………….. Km
8) Kapasitas alat transportasi air baku : 1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt
3). > 3000 Lt

9) Alat transportasi : 1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada

dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain

: 1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada

10) Bukti asal bahan baku dikeluarkan oleh : 1). Pemda 2).
Instansi lain

11) Sistem transaksi air baku : 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri

B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

2) Pemeriksaan kimia air baku

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

3). Pemeriksaan bakteriologis air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................

2) Pemeriksaan kimia air minum

1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
C. Bangunan
1) Luas Bangunan : ......................... m2
2) Luas areal komplek depot : ......................... m2
3) Waktu operasi : ......................... jam

D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak
2) Menyediakan tutup : 1). Ya 2). Tidak
3) Menyediakan segel : 1). Ya 2). Tidak
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
8) Menyediakan dispenser contoh air :
minum 1). Ya 2). Tidak
9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari : ............................... Galon

E. Proses

1) Kran inlet pemasukan air baku : 1). Ya 2). Tidak

2) Cara disinfeksi kran inlet : 1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada

3) Tandon air baku : Vokume ...... Bahan dari :

1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain ....

4) Lama sirkulasi air baku : 1). <1hr 2). 1-2 hr 3).>2hr

5) Pipa penyaluran : 1). Stenless 2). PVC 3). PC.

4). Lain-lain ....

6) Tabung filter : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik

7) Reservoir air minum : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik

8) Micro filter : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada mereknya : ....... Rakitan/Pabrik

9) Sterilisasi /desinfeksi : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada jenisnya : - UV - Ozon - Mn
– Lain-lain

10) Pompa : 1). Ada 2). Tidak ada

Bila ada berapan jumlahnya .... bh.
Kapasitas .... lt/menit Terbuat dari bahan :
- Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain

Tanggal Diterima Petugas ………………………, 2012

……………………………….. ……………………………………….
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
 Form DAM 4

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/ :
Penanggung Jawab
3. Alamat Depot :

Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda
(γ) pada kolom yang tersedia.

Obyek Tanda (γ) Bobot URAIAN

Sumber Air
1 4 Bahan baku
2 5 Air minum
3 3 Pengangkutan air baku memiliki ijin
pengangkutan air
4 4 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang
tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
kedalam air
5 2 Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal
dari sumber air tertentu
6 2 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam
sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
7 3 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar
matahari
8 4 Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak
dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air
Tabung Filter
9 4 Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan
mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan
tinggi
10 4 Dimungkinkan dilakukan sistem back washing
11 Micro filter
12 4 Bahan micro filter terbuat dari bahan food
grade
13 4 Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan
ukuran berjenjang
14 5 Mikro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
15 4 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan
tinggi
16 3 Terdapat alat penunjuk tekanan air
17 4 Pipa penyalur menggunakan bahan food grade
 Peralatan Sterilisai/Desinfeksi
18 5 Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra violet
atau Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi
lainnya yang berfungsi dan digunakan secara
benar
19 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam
masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Galon)
20 3 Ada fasilitas pencucian botol (galon)
21 4 Ada fasilitas pembilasan botol (Galon)
Pengisian Botol (Galon)
22 3 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam
ruangan tertutup
23 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
3 Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi,
lebih dari 24 jam di depot air minum
Operator
24 4 Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
25 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
surat keterangan telah mengikuti kursus
hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa
26 2 Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding, dan Langit-langit
27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit
kokoh dan kuat
Pencahayaan
28 1 Pencahayaan cukup baik
Lain-Lain Kegiatan
29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 1 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel
100