Unit : PoLI HAJI Petugas yang dinilai : Tanggal Pelaksanaan : No Langkah Kegiatan Ya Tidak 1 Petugas melakukan anamnesa, 2 Petugas melakukan pemeriksaan fisik, 3 Dokter melakukan pemeriksaan penunjang, 4 Dokter menegakkan diagnose, 5 Dokter memberikan terapi, 6 Petugas memberikan rujukan, 7. Petugas melakukan tes kebugaran, 8 Petugas memberikan penilaian status kesehatan jamaah haji, 9 Petugas mengisis buku kesehatan jamaah haji, 10 Petugas menyediakan BKJH, 11 Petugas menentukan factor resiko kesehatan jamaah haji, 12 Petugas memberikan vaksinasi meningitis, 13 Petugas menentukan istithoah jamaah haji, 14 Petugas mengisis BKJH secara lengkap, 15 Petugas menyerahkan BKJH ke jamaah haji. JUMLAH Jumlah Ya Compliance rate (CR) = X 100 % Jumlah Ya + Jumlah Tidak
= X 100 %
Jakarta,..................................
Pemeriksa
.....................................
No. Dokumen : MTR/DT/VII/HAJI-01
Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Matraman