PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONG
Jalan Kelam Permai - Dedai No 20
Email.puskesmaskebong007@gmail.com
Hotline SMS 0853 4884 8886 Kode Pos 78692

Laporan Pelaksanaan Kegiatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat

No. ............./ 01 / I / 2020

Kegiatan : PEMBINAAN MANAJEMEN UKS

Hari/tanggal : Jumat, 28 Februari 2020
Tempat : SDN 14 Sungai Pukat
Pelaksana : Eduardus sumarna S.Kep.,Ns

Laporan kegiatan : Sasaran (YG HADIR)/Kegiatan:

1. Petugas datang ke sekolah SDN 14 Sungai Pukat jam 1. Guru SDN 14 SUNGAI PUKAT
09.00 WIB
2. Petugas dan para guru berkumpul di kantor sekolah
3. Petugas memaparkan standar UKS sederhana serta
fasilitas yang harus ada di dalam ruang UKS Komunikasi,koordinasi,informasi;
4. Kepala sekolah menjelaskan kondisi ruang UKS serta
fasilitas yang ada di UKS
5. Petugas dan para guru menuju ruang UKS untuk melihat
kondisi dan fasilitas yang ada di ruang UKS Metode / tehnologi;
6. Ada beberapa hal yang perlu di benahi dan di tambahkan - Diskusi / curah pendapat.
di ruang UKS
- Timbangan dan alat ukur tinggi badan
- Kotak P3K serta obat-obatan
- Snellen chart

LP terkait; Peran LP;

1. UKM Pengembangan 1. Promkes

LS terkait; Peran LS;

Kepala sekolah SDN 14
Sungai Pukat
Umpan Balik dari sasaran;
1. Petugas ramah/baik dengan guru
2. Petugas datang tepat waktu

Rekomendasi :

Pelaksana,

Eduardus sumarna S.Kep.,Ns

 Halaman 2
u/pj program

No. Dok Laporan; ......01/VIII/2017

Pelaksana keg;
MONITORING UKM PJ/ Koordinator;
Pelaksana Monitoring;
Kegiatan ; Posyandu Balita Tanggal Monitoring;
MONITORING HASIL KETERANGAN
Kompetensi petugas Sesuai
Tersedia kebijakan internal Sesuai
Tersedia pedoman/panduan/KAK Sesuai
INPUT Tersedia prosedur Sesuai
Tersedia jadwal/ rencana Sesuai
Tersedia alat/kit Sesuai
Tersedia alur / tahapan kegiatan..dst Tidak ada Kl ada
Ketepatan petugas Tidak tepat
Ketepatan dengan kebijakan internal Tepat
Ketepatan sasaran Tepat
Ketepatan waktu Tepat
Ketepatan tempat kegiatan Tepat
Ketepatan dengan Tepat
PROSES
pedoman/panduan/KAK yang digunakan
Ketepatan dengan prosedur Tepat
Ketepatan dengan alat/kit yang Tepat
digunakan
Ketepatan dgn alur / tahapan Tidak ada Kl ada
kegiatan..dst

TARGET/BLN/THN CAPAIAN KETERANGAN

Februari 2020
OUTPUT 1.
2.

KESIMPULAN/REKOMENDASI; (diisi oleh PJ Program)

1. Fasilitas UKS yang masih kurang
MASALAH :
2. Ruang UKS yang bergabung dangan kelas
1. .dana yang tidak mencukupi untuk mengadakan fasilitas UKS
PENYEBAB 2. .terbatsanya ruang kelas sehingga tidak ada untuk Ruang UKS
:
MASALAH 3. .
4. .

RTL :

Mengetahui,
PJ Promkes

Eduardus sumarna S.Kep.,Ns

 Halaman 3
Disusun pelaksana dan PJ program

No. Dok Laporan;

LOGO
RENCANA TINDAK Pelaksana keg;
Pelaksana Monitoring;
PUSK/KAB LANJUT UKM PJ/koordinator;
Kegiatan ;...............................(hal 1) Tanggal RTL dibuat ;

NO RENCANA TINDAK WAKTU

MASALAH TARGET RTL KET
. LANJUT PELAKSANAAN
1. Belum tersedianya Menyediakn
Snellen chart snellen chart

2.
3.

PJ Program PJ UKM,

............................ ......................
Nip.......................... Nip.........................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas

............................
Nip..........................

CATATAN:

MELIHAT FORMAT DIATAS, MAKA SETIAP PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DILAPANGAN HARUS
DITUGASKAN MINIMAL 2 ORANG UNTUK SATU JENIS KEGIATAN, satu sebagai pelaksana-satu sebagai
petugas monitoring/supervisor
 Halaman 4

KOP PUSKESMASu/pelaksana (siklus PDCA roda ke 2 dst)

Laporan Pelaksanaan Rencana Tindak Lanjut Program UKM
No.................................

Kegiatan : ...................................................
Hari/tanggal : ..................................................., Jam ;...............s/d..............
Tempat : ...................................................
Pelaksana : ...................................................

Laporan kegiatan : Sasaran ;

Komunikasi,koordinasi,informasi;

Metode / tehnologi;

LP terkait; Peran LP;

LS terkait; Peran LS;

Umpan Balik dari sasaran;

Pelaksana,

(............................)
Nip....................................