SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini,

saya: NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
ALAMAT (Sesuai KTP) :

NO KTP :
HP :
Orang tua dari mahasiswa dengan data sebagai berikut:

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
NIM :

JURUSAN :
HP :

Dengan ini, saya akan memberikan izin kepada anak saya mahasiswa/i tersebut diatas untuk
mengikuti Kegiatan pembuatan rekening hari ini di kampus STKIP Hamzar Tanjung Kab Lombok Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan dengan
baik.

……………......, ……………………………… 20

Yang Menyatakan ,

Meterai Rp.6000

(……………………….…………………….)
Orang Tua