FORMAT DISCHARGE PLANNING

No. Reg. :..................................

DISCHARGE PLANNING Nama :.................................
Jenis Kelamin :..................................
Tanggal MRS :................................... Tanggal KRS :.................................
Bagian :................................... Bagian :.................................
Dipulangkan dari RSY dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS lain Meninggal
A. Kontrol
1. Waktu :
2. Tempat :
B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan, dan lain-lain)

C. Aturan Diet/Nutrisi

D. Obat-obat yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat :

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat dan lain-lainnya) :

Lain-lain :

Manado, ....................................................

Pasien/keluarga Perawat

( ) ( )