FORMAT ACUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

A. Biodata
1. Identitas Klien:
Nama :
Tempat tanggal lahir/umur :
Jenis kelamin :
Agama:
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat
Diagnosa medis.

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama penanggung jawab
hubungan dengan klien
alamat

B. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama
Keluhan saat dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Penyakit Masa Lalu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Genogram;

C. Pola Aktifitas Sehari-hari

(Dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)

No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit

1. Pola Makan dan Minum
Makan
- Jenis makanan
- Frekuensi
- Jumlah Makanan
- Bentuk Makanan
- Makanan Pantangan
- Gangguan/Keluhan
Minum
- Jenis minuman
- Frekuensi
- Jumlah Minuman
- Gangguan/keluhan
2. Pola Eliminasi
BAB
- Frekuensi
- Jumlah
- Konsistensi dan
Warna
- Bau
- Gangguan/Keluhan
BAK
 - Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Gangguan/Keluhan
3. Pola istirahat/tidur
- Siang : (waktu, lama,
kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
- Malam : (waktu,
lama,
kualitas/gangguan
istirahat & tidur)
4. Personal Hygiene
- Mandi
- Cuci rambut
- Gosok gigi
- Ganti Pakaian
- Gunting Kuku
- Gangguan / Masalah
5. Pola Aktifitas/latihan fisik
- Mobilisasi /Jenis
aktifitas
- Waktu/lama/frekuens
i
- Gangguan/masalah
6 Kebiasaan Lain
Merokok
Alkohol

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis, apatis, Somnolent, Sopor,
Soporocomatus. Coma
- Kuantitatif : GCS

b. Tanda-tanda Vital :
 - Tekanan darah :
- Nadi :
- Respirasi :
- Suhu :

2. Data Fisik (Head to Toe) atau Persistem, metode : inspeksi, palpasi,

auskultasi, perkusi

 Pemeriksaan Fisik Head To Toe (tetapi dalam dokumentasi persistem)

a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala :
Warna rambut :
Texture :
Distribusi rambut:
Hygiene :
Lesi :
Massa :
b. Mata
Pupil :
Sclera :
Kongjungtiva :
Bentuk :
Secret :
Fungsi penglihatan :
Pergerakkan bola mata :
c. Hidung
Bentuk :
Secret :
massa abnormal :
fungsi penciuman :
Pernafasan :
Cuping hidung.
d. Telinga
Bentuk :
ukuran warna:
lesi :
curemen :
Fungsi pendengaran.
e. Mulut
Bentuk :
 Mukosa oral :
Gigi :
Lidah :
Pharyng :
uvula tonsil :
Refleks :
Hygiene :
f. Leher
Peningkatan :
Tyroid,
ROM
g. Dada dan punggung
Bentuk simetris atau tidak :
pergerakkan rongga dada :
h. Paru-paru
- Inspeksi : Bentuk, Pergerakkan, lesi
- Palpasi : Taktil Premitus
- Perkusi : Batas – Batas paru, Resonan/hiperesonan
- Auskultasi : Suara Paru (vesikuler, bronkhial, bronkhovesikuler) dan
suara paru tambahan
i. Jantung
Bunyi :
Iktus kordis :
batas-batas jantung/pembesaran jantung :
j. Abdomen
Bentuk :
Turgor : distensi, peristaltic, ascites,
kelainan organ dalam abdomen :
k. Genitalia
Bentuk :
Secret :
Hygiene :
l. Anus
Lesi :
Haemoroid :
Hygiene
m. Kulit
Warna, :
Teksture :
Lesi :
 Hygiene :
DAFTAR KUNJUANGAN

No Nama Nama Hari kunjungan, Intervensi

mahasiswa Keluarga tanggal/bulan/tahun