I.

BIODATA PASIEN
A. Identitas Klien

Nama/ Inisial : Ny M

TTL/ Usia : 62 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMK

Alamat : Margadana 2/6

Tanggal masuk RS : 20 januari 2021

Tanggal Pengkajian : 21 januari 2021

Diagnosa medis : closed fr collom femur d

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah keluarga memiliki penyakit yang sama: Tidxak

Penyakit yang diturunkan : Tidak Ada

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Sadar

B. Tingkat Kesadaran : composmentis

C. Pengukuran GCS : E 5, M 6, V 5

D. Antropometri

BB : 55 Kg

TB : 162 cm

E. Pengkajian Tanda Vital:

 Tekanan darah : 133/67 mmHg

Suhu : 38 oC

Nadi : 83 kali permenit

Respirasi : 25 kali permenit

F. Struktur Fisik

1. Kepala

Bentuk : Normal

Warna rambut : hitam

Distribusi rambut : merata

Tekstur rambut : halus

Kebersihan kulit kepala : bersih

2. Mata

Kesimetrisan : simetris

Ketajaman penglihatan : normal

Pergerakan bola mata : normal

Reflek kornea :+

Reflek pupil :+

Bentuk pupil : isokor

Sklera : ikterik

Konjungtiva : tidak anemis

3. Hidung

Bentuk : simetris

Patensi nasal :
Rabas/sekret nasal : ada

Cuping hidung : tidak ada

Reflek bersin : tidak ada

4. Mulut

Mukosa bibir : lembab

Warna bibir : merah

Bentuk bibir : normal

Karies gigi : tidak ada

Pergerakan lidah : normal

Kebersihan lidah : bersih

Tes pengecapan : normal

Kondisi gusi : merah

Reflek menelan : kuat

Mulut berbau :-

Mallampati score :I

Pemeriksaan tonsil : T1

5. Telinga

Posisi telinga : simetris

Kebersihan lubang telinga : bersih

Rabas/sekret telinga : tidak ada

Fungsi pendengaran : normal

6. Leher

Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada

Peningkatan tekanan vena jugularis : tidak ada

Pergerakan leher : normal

Massa/ lesi : tidak ada

Letak trakhea : : ditengah

Kaku kuduk : negatif

Kernig sign : negatif

Refleks brudzinski : negatif

7. Toraks, jantung dan paru

a. Inspeksi

1) Paru

Bentuk dada : normal

Pengembangan dada : simetris

Retraksi intercostal : tidak ada

Pola napas : regular

Massa/ lesi : tidak ada

2) Jantung

Pembesaran jantung : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ictus cordis : tidak terlihat

b. Perkusi

Perkusi paru :-

Perkusi jantung :-
c. Palpasi

Palpasi paru :-

Palpasi jantung :-

d. Auskultasi

1) Paru :

Suara napas : ronki karena pileg dan terdapat secret kental

Suara napas tambahan :-

2) Jantung :

Bunyi jantung :-

Irama jantung : regular

8. Payudara dan aksila

Posisi payudara : simetris

Pembesaran payudara : tidak ada

Pembesaran kelenjar limfe di aksila : tidak ada

9. Abdomen

a. Inspeksi

Bentuk : datar

Massa/lesi : tidak ada

b. Bising usus : normal

c. Perkusi abdomen :-

d. Palpasi abdomen :-

Pembesaran hepar : tidak ada

Pembesaran lien/limpa : tidak ada

Ginjal : tidak teraba

Nyeri tekan : tidak ada

10. Genitalia dan anus

a. Genitalia

Kebersihan : tidak terkaji

Edema :-

Rabas/secret :-

Lubang anus :-

11. Ekstremitas

a. Ekstremitas atas:

Pergerakan tangan kanan/kiri : normal

Kekuatan otot tangan kanan/kiri : normal

Koordinasi gerak : normal

Refleks bisep tangan kanan/kiri : normal

Refleks trisep tangan kanan/kiri : normal

Capilarry refill time : normal

b. Ekstremitas bawah:

Gaya berjalan : normal

Kekuatan otot kaki kanan/kiri : ada

Refleks babinsky kaki kanan/kiri : ada

Edema : ada

12. Kulit

Warna : coklat
 Tekstur : lembab

Turgor kulit : kurang dari 2 detik

VII. TEST DIAGNOSTIK

A. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.1 g/dL 13.2 – 17.7
Leukosit 9.4 10*3/ul 4.4 – 11.3
Hematotokrit L 41 # 42-52
Trombosit 271 10*3/ul 150 – 521
Eritrosit 5.63 10*3/ul 4.5 – 5 -9
RDW 13.8 # 11.5 – 14.5
MCV L 71.9 V 80 – 96
MCH L 25.2 Pcg 28 – 33
MCHC 35.1 g/dL 33 – 36

VIII. TERAPI SAAT INI

No Jenis therapy Dosis Indikasi Kontra indikasi

.
Pre operasi / anestesi
1. Infus ringer 20 tpm - resusitasi / balance Hipernatremia, kelainan
laktat cairan ginjal, kerusakan sel hati,
asidosis laktat.
2. Propofol 200mg Induksi general -hipersensitivitas terhadap
anestesi zat atau formula yang
terkandung dalam
propofol
- memiliki
hipersensitivitas terhadap
telur dan olahan sejenis
kedelai
3. Fentanyl 100mcg Analgesi intra op - Tidak toleran terhadap
opioid
- depresi pernapasan
4. Rokuronium Intubasi: 0.45– Relaxasi intra operasi
0.9 mg/kg i.v
Intra operasi / anestesi
1. Sevoflurance 3,00% dalam Induksi dan - Riwayat gangguan
oksigen dan pemeliharaan anestesi hati, demam atau
N20 umum leukositosis yang
tidak diketahui
penyebab
terkaitnya dengan
anestesi inhalasi.
2. Oksigen 3L/menit Mencukupi kebutuhan - Tidak ada kontra
oksigen indikasi yang
spesifik
Post anestesi
1. Ketorolac Dosis awal Untuk a. Ulkus peptikum
Ketorolac yang penatalaksanaan b. Bronkospasme, alergi
dianjurkan jangka pendek rinitis dan urtikaria
adalah 10 mg terhadap nyeri akut karena asetosal
diikuti dengan sedang sampai berat c. Hipersensitif terhadap
10 – 30 mg setelah prosedur ketorolac
tiap 4 sampai 6 bedah. d. Gangguan ginjal atau
jam bila hati derajat berat
diperlukan. e. Anak di bawah 16
tahun
Dosis harian f. Risiko perdarahan
total tidak yang tinggi
boleh lebih
dari 90 mg
untuk orang
dewasa dan 60
mg untuk
orang lanjut
usia, pasien
 gangguan
ginjal dan
pasien yang
berat badannya
kurang dari 50
kg.

IX. KLASIFIKASI STATUS FISIK ASA

ASA II

GENERAL ANESTESI

Teknik : semi close

Induksi : Sempurna

Pengaturan nafas : assist

Ventilator : Volume tidal : 450ml

KEADAAN SELAMA OPERASI

Letak pasien : Lateral

Airway : intubasi oral ET

Lama anestesi : 1jam

Lama operasi : 1jam

CAIRAN

Infus ringer laktat

KEADAAN PASKA ANESTESI

Ruang pemulihan : RR

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/76 mmHg Nadi : 88 kali/menit reguler

Respirasi : spontan

RR : 16 kali/menit, nasal kanul

SPO2 :100%

Komplikasi :-

Tindakan :-

KEADAAN PASCA OPERASI DI RECOVERY ROOM

Masuk jam RR : 11.30 WIB

Keadaan umum : sadar

Nadi : 92 kali/menit

Tekanan darah : 144/83 mmHg

Pernafasan : bernapas menggunakan mulut

 MONITORNG DI RR

A. ANALISA DATA KEPERAWATAN ANESTESI PRE OPERASI

No. Data Masalah Fase

1 DS : Ansietas Pre anestesi
a. Klien mengatakan takut akan
dilakukan operasi
b. Klien bertanya operasinya lama
atau tidak
DO :
a. Akral tangan dingin
b. TD : 133/67 mmHg
N : 83X/menit
2. DS : - Penurunan Curah Jantung Intra anestesi
 DO :
a. TD awal 133/67 mmHg
b. Tampak penurunan TD pada
menit ke 15 TD 100/67 mmHg,
menit ke 30 88/45 mmHg
c. HR : 98X/menit
3. Do : - Ketidakefektifan bersihaan Post anestesi
jalan napas
Ds :
a. Klien bernapas menggunakan
mulut
b. RR 25x/menit, spo2 92%
c. Terdapat kassa yang menutup
luka operasi pada hidung
d. Hipersaliva

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN ANESTESI

1. Ansietas
2. Penurunan Curah Jantung
3. Ketidakefektifan bersihaan jalan napas
C. RENCANA KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

N Periope Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

o rasi
1. Pra Op Ansietas Setelah a. Kaji tingkat a. Mengetahui
dilakukan ansietas ansietas
tindakan b. Orientasikan ringan,
keperawatan klien pada sedang,
selama 10 lingkungan berat/ panic
menit rasa degan untuk
ketakutan menggunaka menentukan
berkurang n penjelasan tindakan
 dengan yang selanjutnya
kriteria hasil : sederhana b. Memberika
a. Pasien c. Dorong n
tampak klien untuk kenyamanan
tenang mengekspres dan
b. Klien ikan ketentraman
mengata perasaan dengan
kan d. Ajarkan mengenal
sudah tekhnik lingkungan
tidak relaksasi c. Mengungka
terlalu e. Ciptakan pkan rasa
takut suasana dapat untu
yang tidak elepaskan
mengancam beban
secara pikiran
emosional d. Membat
pikiran lebih
tenang
e. Klien
merasa
aman
2. Intra Op Penuruna Setelah a. Monitor tekanan a. Mengetahui
n Curah dilakukan darah secara cepat
Jantung tindakan b. Kolaborasi tanda-tanda
keperawatan dengan DPJP penurunan
selama 3 anestesi tekanan
menit dengan menurunkan darah
kriteria hasil : konsentrasi b. Menaikan
TD Normal sevoflurane tekanan
c. Monitor heart rate darah
d. Monitor saturasi karena
 oksigen dalamnya
e. Cek keadaan anestesi
mesin/ et c. Mengetahui
perubahan
hemodinami
k lainnya
d. Mengetahui
perubahan
hemodinami
k lainnya
e. Mengetahui
perubahan
hemodinami
k lainnya
f. Barangkali
mesin ada
kebocoran/
ET yang
tergeser
3. Post Op Ketidakef Setelah a. Monitor saturasi a. Mengetahui
ektifan dilakukan oksigen dan secara cepat
bersihaan tindakan respirasi perubahan
jalan kepenataan b. Atur posisi saturasi
napas anestesi nyaman b. Agar pasien
selama 5 c. Ajarkan pasien merasa lebih
menit dengan bernapas nyaman
kriteria hasil menggunakan c. Untuk
a. Kebutuha mulut membantu
noksigen d. Melakukan pasien lebih
terpenuhi suction pada saat nyaman karena
extubasi oral ET, pada hidung
 dan suction terdapat kassa
melalui hidung penutup luka op
d. Mengurangi
saliva yg
menyumbat
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ANESTESI

Tanggal No. Tindakan Respon

Dx
1. a. Kaji tingkat ansietas
b. Orientasikan klien pada
lingkungan degan
menggunakan penjelasan
yang sederhana
c. Dorong klien untuk
mengekspresikan perasaan
d. Ajarkan tekhnik relaksasi
e. Ciptakan suasana yang tidak
mengancam secara emosional
a. Pasien kooperatif
b. Pasien ada gambaran
tentang sekitar kamar
op
c. Klien mengekspresikan
perasaan dengan tenang
d. Klien tampak rileks
e. Klien tampak tenang

2. a. Monitor tekanan darah a. Pada menit ke 40

b. Kolaborasi dengan DPJP TD : 110/70
anestesi menurunkan SpO2 : 100%
konsentrasi sevoflurane
c. Monitor heart rate, saturasi
oksigen
d. Cek ET apakah terlepas /tidak
pas
3. a. Monitor saturasi oksigen dan a. SpO2 : 98%
respirasi b. Pasien tampak nyaman
b. Atur posisi nyaman c. Pada saat dilakukan
c. Ajarkan pasien bernapas suction pasien tidak
menggunakan mulut nyaman
 d. Melakukan suction pada saat
extubasi oral ET, dan suction
melalui hidung
4. e. d.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 2, EGC,
Jakarta.

Budiyanto, Aris. 2009. Penatalaksanaan Terapi Latihan Pasca Operasi Pemasangan Orif Pada
Fraktur. Skripsi. Universitas Muhammadiyah Surakarta. Retrived from
:http://www.scribd.com/doc/20058202/fraktur. Diakses pada 06 Februari 2012.

Johnson, M. Maas, M and Moorhead, S. 2007. Nursing Outcomes Classifications (NOC).Second

Edition. IOWA Outcomes Project. Mosby-Year Book, Inc. St.Louis, Missouri.

North American Nursing Diagnosis Association. 2012. Nursing Diagnosis : Definition and

Classification 2012-2014. NANDA International. Philadelphia.

McCloskey, J.C and Bulechek, G.M. 2007. Nursing Intervention Classifications (NIC). Second
Edition. IOWA Interventions Project. Mosby-Year Book, Inc. St.Louis, Missouri.