PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN

KAWASAN PERMUKIMAN
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 9A Telp. (0323) 321496
SAMPANG

BERITA ACARA PERUBAHAN PENGURUS KSM

No. : / /434.209/2018

Pada hari ini ……. tanggal ……. bulan …….. tahun dua ribu delapan belas, telah diadakan rapat
pembahasan terhadap perubahan Pengurus KSM Alul Asri yang dihadiri oleh Pejabat Pembuat Komitmen,
Pejabat Pelaksana Teknis kegiatan, Tenaga Fasilitator Lapangan dan Perwakilan KSM Alul Asri pada
Kegiatan Penyediaan Sanitasi Dasar, Paket Pekerjaan Pembangunan SPALD, Sambungan Rumah (SR) dan
parasarana Mandi Cuci Kakus, Desa Panyepen Kec. Jrengik dengan hasil sebagai berikut :

1. Perubahan Pengurus KSM berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Panyepen Kecamatan
Jrengik No. ….. tanggal ….
2. Perubahan dimaksudkan untuk memperlancar urusan administrasi dan Pengelolaan kegiatan
pada paket tersebut.
3. Perubahan tersebut sudah Sesuai dengan AD/ART KSM. Alul Asri

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

1. SITI MUATHIFAH, ST., MT. PPK 1……………

2. WAHYU F. HIDAYAT, ST., MT. PPTK ……………..2
Tenaga Fasilitator
4. IMAM RUSFANDI Lapangan ……………..4
(Pemberdayaan)
Tenaga Fasilitator
5. YUSUF RANDY, ST. 5……………
Lapangan (Teknis)
6. ……. Ketua KSM ……………..6
7 …… Bendahara KSM 7……………..