ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

”M”
DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Disusun Oleh :

Kelvin Kurniawan
NPM : 202201108

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ALIH JENJANG
TAHUN AKADEMIK 2020 – 2021
 Asuhan Keperawatan pada Tn”M” dengan Resiko Perilaku
Kekerasan

A. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. “M”
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status perkawinan : Belum Menikah
Alamat : Bantul
No. RM : 03.08.65
Pendidikan : Tamat SMA
Tanggal Masuk RS : 27 Januari 2021
Tanggal Pengkajian : 28 Januari 2021

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. “R”
Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bantul
Hubungan : Istri

B. Alasan Masuk/ Faktor Presipitasi

Keluarga klien datang ke RS Ernaldi Bahar untuk berobat ke poliklinik,
saat diperiksa, dokter memutuskan klien untuk rawat inap karena klien mendengar
suara bisikan dan berbicara sendiri, klien juga putus minum obat saat di rumah
dan cepat lelah hingga ketakutan. Keluarga klien mengatakan klien pernah hampir
memukul tetangganya. Keluarga klien mengatakan klien sering terlihat
memandang dengan tatapan tajam.
C. Faktor Predisposisi
1. Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS Ernaldi Bahar pada
tahun 2010 yang lalu
2. Pengobatan sebelumnya tidak minum obat secara teratur

Pelaku Korban Saksi

-
Aniaya fisik - -
- - -
Aniaya seksual - - -
Penolakan - - -
- - -
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan criminal
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah ada terkena aniaya fisik, seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga maupun tindakan kriminal.

3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

Keluarga Klien mengatakan kakak pertama Tn”M” mengalami gangguan
jiwa, suka bicara dan tertawa sendiri

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai banyak teman dan sering
menyendiri, bingung, dan keluarga klien mengatakan klien dulu ingin kuliah
tetapi karena keterbatasan ekonomi orang tua klien tidak bisa melanjutkan
kuliah, klien juga minder dengan teman-temanya karena ekonomi.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – tanda vital
TD : 100/70 mmHg HR : 90 x/menit
T : 36oc RR : 20 x/menit
2. Ukur
BB: 68 kg TB : 148cm
3. Keluhan fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik
E. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
Perempuan anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
Laki-Laki Orang yang tinggal serumah

X Meninggal Klien

Jelaskan :
Keluarga klien mengatakan bahwa ibu klien anak kedua dari 5 bersaudara,
sedangkan ayah klien anak ketiga dari6 bersaudara. Klien sendiri adalah anak ke 3
dari 4 bersaudara. 3 saudara laki laki dan klien adalah perempuan sendiri, klien
tinggal dengan kedua orang tuanya dan saudara laki-lakinya yang tertua.
Komunikasi lancar, pengambil keputusan dalam keluarga adalah keluarganya.

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien merasa percaya diri dan senang dengan bentuk
tubuh dan penampilaTnya terutama bagian rambut.
b. Identitas : Klien mengatakan bahwa namanya Tn “M” yang berjenis
kelamin perempuan dan belum menikah
c. Peran : Klien mengatakan ia tidak bekerja dan hanya dirumah dan
membantu pekerjaan rumah bersama ibunya.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin pulang dan ingin sembuh dan kembali
membantu ibunya
 e. Harga diri : Klien mengatakan putus asa dengan keadaannya dan sering
merasa malu

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah
ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan apapun dimasyarakat
ataupun kelompok.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien berbicara dengan orang sekitar merasa malu

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa beragama islam dan percaya kepada
Allah SWT dengan menjalankan sholat.
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan jarang shalat, klien mengatakan malas untuk
beribadah.

F. Status Mental
1. Penampilan
Hasil observasi menunjukkan penampilan cukup rapi, klien menggunakan
seragam rumah sakit, rambut disisir rapi, kuku klien pendek dan bersih, klien
juga menggunakan sandal sebagai alas kaki.
2. Pembicaraan
Hasil observasi menyatakan nada bicara pelan dan tampak bingung, tetapi
klien tahu dan mengerti apa yang dikatakan oleh perawat dan terkadang klien
tampak berbicara sendiri saat sedang bicara dengan perawat.
3. Aktivitas motorik
Klien Nampak lesu dan malas beraktivitas dan tidak bersemangat dalam
beraktivitas dan lebih memilih untuk tidur karena malam sulit tidur karena
banyak suara-suara ditelinga .terkadang klien mengobrol dengan orang yang
ada didekatnya dan bercanda.
4. Alam perasaan
Klien mengatakan putus asa dengan keadaTnya karena tidak memiliki
teman di sekitar rumah, dan tidak menerima keadaan keluarga karena keadaan
ekonomi keluarga.
5. Afek
Klien Nampak labil,dengan emosi yang berubah-ubah, kadang terlihat
sedih, terkadang terlihat tersenyum dan sesekali ekspresi wajah tampak serius
6. Interaksi selama wawancara
Hasil observasi dan interaksi selama wawancara menunjukkan klien tidak
kooperatif saat diajak bicara, dan merasa curiga. Hanya beberapa pertanyaan
saja yang ia jawab dan tampak bicara sendiri
7. Persepsi
Klien mengatakan sering mendengar suara/ bisikan yang mengganggunya
pada saat malam hari dan ketika klien sendirian, respon pasien : takut, kadang
sedih.
8. Isi pikir
Klien mengatakkan tidak memiliki obsesi atau curiga terhadap sesuatu
9. Proses pikir
Hasil observasi dan saat wawancara menunjukkan sirkumtansial, klien
mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan yang datang pada saat
klien sendiri, bisikan itu membuat klien menangis dan sedih
10. Tingkat kesadaran
Hasil observasi, orientasi, waktu, tempat dan orang masih baik. Saat
ditanya orientasi waktu, sekarang pagi atau malam klien mengatakan pagi,
sekarang berada dimana klien menjawab berada di RS. Terkadang klien
tampak bingung dengan pertanyaan yang di tanyakan perawat.
 11. Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
Klien tidak ingat kapan terakhir sekolah dan pendidikan
terakhirnya adalah SMA.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
Klien mampu mengingat kejadian yang terjadi dalam bulan
terakhir misalnya, klien dibawa ke RS oleh keluarganya.
c. Gangguan daya ingat saat ini
Klien mampu mengingat kejadian yang baru terjadi, misalnya saat
ditanya kegiatan yang dilakukan klien tadi pagi, klien menjawab senam
dan keliling-keliling rumah sakit.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih, pada saat ditanya klien mampu mempertahankan kontak
mata. Klien mampu berhitung 1-10, kemudian lupa dan ingat kembali
13. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang
lain seperti klien memutuskan untuk memilih mandi dulu sebelum makan
atau makan dulu sebelum mandi
14. Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya sadar akan kondisinya yang sedang
mengalami gangguan pada pendengarannya yang suka mendengar bisikan-
bisikan yang tidak nyata.

G. Kebutuhan Perencanaan Pulang

1. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Klien mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari secara mandiri.
2) BAK/BAB
Klien BAK/BAB secara sendirian tanpa bantuan, menggunakan kamar
mandi ketika BAB/BAK.
 3) Makan
Klien makan 3 kali sehari secara mandiri.
4) Ganti pakaian
Klien mengganti pakaian dengan pakaian yang disediakan.
5) Kebersihan
Klien mengatakan terbiasa membuang sampah pada tempatnya.
b. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan saat dirumah jarang tidur siang, saat di rumah sakit
klien selalu tidur siang karena tidak ada kerjaan lain. Saat di rumah
sakit, klien mengatakan tidur siang sekitar jam 13.00 s.d 15.30 dan pada
saat malam hari klien sulit tidur karena terkadang mendengar suara-
suara.

2. Penggunaan Obat
Klien mampu minum obat secara mandiri sesuai dengan jadwal
namun cara menggunakan obat dibantu oleh perawat sesuai 5B (Benar
obat, pasien, dosis, waktu dan cara pemakaian).

3. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan saat ini apabila sembuh, klien akan rutin kontrol
ke rumah sakit dan minum obat secara teratur.

4. Aktivitas di dalam rumah

Klien mengatakan saat dirumah sering membantu ibunya mengurus
rumah tangga seperti mencuci baju, membereskan rumah.

5. Aktivitas di luar rumah

Klien mengatakan kegiatan di luar rumah sering membantu ibunya
untuk membeli kebutuhan rumah di warung dekat rumah klien.
H. Mekanisme Koping
Klien terkadang bereaksi lambat dan klien masih suka menghindar dari
pertanyaan-pertanyaan yang diberikan

I. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien memiliki masalah dengan dukungan kelompok yaitu klien tidak mampu
berkumpul dengan orang lain, dengan lingkungaTny klien mengatakan ia tidak
bisa berinteraksi dengan lingkungan, ibu klien mengatakan klien tidak
memiliki teman di lingkungan sekitar rumahnya, masalah dengan pekerjaan
ibu klien mengatakan setelah tamat sekolah klien tidak bekerja atau tidak
memiliki pekerjaan.

J. Aspek Medis
Diagnosa Medis : Skizofrenia Paranoid
Terapi Medik :
Nama obat Dosis Rute Warna Manfaat
Trihexyphenidyl (THP) 2x 2 mg Oral Putih Supaya tidak
tegang
Olanzapine 1x 10 mg Oral Putih Untuk
mencegah
halusinasi
Clozapine 1x 100 mg Oral Kuning Untuk
menghilangkan
kegelisahan
 ANALISA DATA

No. Data Masalah

1. DS : Resiko Perilaku Kekerasan
- Keluarga klien mengatakan klien
pernah hampir memukul
tetangganya
- Keluarga klien mengatakan klien
sering memandang dengan tatapan
tajam
DO :
-Klien tampak melamun
-Klien tampak bingung
-Klien tampak melihat dengan
pandangan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku kekerasan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko Perilaku Kekerasan
POHON MASALAH

Gambar. Pohon masalah diagnosis Resiko Perilaku Kekerasan

Perubahan sensori persepsi : halusinasi

(Efect) pendengaran

(Core Problem) Resiko Perilaku Kekerasan DistresSpritual

(Etiologi) Harga Diri rendah

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria
Keperawata Intervensi Keperawatan
Hasil
n
Resiko Setelah dilakukan SP 1 :
Perilaku tindakan keperawatan a. Bina hubungan saling percaya
Kekerasan selama … x 24 jam b. Identifikasi penyebab marah
diharapkan klien c. Identifikasi tanda dan gejala
mampu mengontrol yang dirasakan
perilaku kekerasan d. Identifikasi perilaku kekerasan
Kriteria Hasil : yang dilakukan
1). Klien dapat e. Identifikasi akibat marah dan
membina cara mengontrol marah secara
hubungan saling fisik yaitu tarik nafas dalam
percaya dan pukul bantal.
2). Klien dapat SP 2 :
mengidentifikasi a. Evaluasi kemampuan klien
akibat marah dan dalam menghardik halusinasi
cara mengontrol b. Diskusikan pentingnya minum
marah secara fisik obat secara teratur
1 c. Anjurkan memasukkan
3). Klien mampu kejadwal harian
menyebutkan cara SP 3 :
mengntrol a. Evaluasi kemampuan klien
halusinasi dalam mengontrol marahnya:
menghardik dan latihan fisik dan minum obat
minum obat b. Latih pasien cara mengontrol
4). Klien mampu dengan Latihan
mempratekkan mengungkapkan rasa marah
cara mengontrol secara verbal: menolak dengan
marah dengan baik, meminta dengan baik,
verbal mengungkapkan perasaan
5). Klien dapat dengan baik.
mengontrol marah c. Anjurkan klien memasukkan
dengan spiritul: kedalam jadwal kegiatan harian
zikir, ibadah SP 4 :
a. Klien dapat mempratekkan cara
mengontrol marah dengan
spiritual
b. Klien dapat mengontrol marah
dengan spiritul: zikir, ibadah
c. Klien mampu memasukkan
kedalam jadwal harian
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
tangga Implementasi Evaluasi paraf
l
Rabu/ SP I S: Kelvin
27
1. Mengidentifikasi penyebab, - Klien mengatakan marah dan jengkel
Januari
tanda dan gejala serta jika mengingat masa lalunya saat di
2021
respon klien saat marah ejek tetangga, dan ingin segera teriak
2. Latihan mengontrol marah bila teringat hal itu,
dengan latihan fisik yaitu - Klien mengatakan mau di ajarkan cara
Pukul:
tarik nafas dalam dan pukul mengontrol marahnya
10.00
bantal - Klien mengatakan senang setelah
3. Memasukkan cara melakukan cara yang pertama
mengontrol marah dengan O:
latihan fisik kedalam jadwal
- Pandangan mata tajam
harian
- Bicara dengan nada tinggi
- Sering mendominasi saat bicara
- Kontak mata ada
- Klien kooperatif
A:

- Klien sudah mampu melakukan cara

mengontrol marah dengan relaksasi
nafas dalam dan pukul bantal
- SP I optimal
P:

- Validasi SP I
- Lanjut SP II
- Latihan kontrol marah dengan cara
memukul bantal
- Masukkan kegiatan latihan kedalam
jadwal harian
Kamis/ SP II S: Kelvin
28
1. Validasi SP I - Klien mengatakan sudah melakukan
Januari
2. Latihan cara mengontrol berdoa dan sholat
2021
marah dengan cara yang - Klien mengatakan minum obat secara
kedua yaitu menggunakan teratur setelah makan
obat sesuai program - Klien mengatakan belum tahu tentang
3. Anjurkan klien prinsip 7 benar obat
Pukul: memasukkan kegiatan - Klien mengatakan mau diberi tahu
10.00 latihan kedalam jadwal prinsip7 benar obat
harian O:

- Klien tampak tenang

- Ada kontak mata
- Klien kooperatif
- Klien minum obat secara teratur
setelah makan
- Klien mampu menyebutkan prinsip 7
benar obat
A:

- Klien sudah obat secara teratur setelah

makan
- SP IV optimal
P:

- Pertahankan SP I - IV
- Klien diminta untuk mempertahankan
apa yang telah diajarkan
- Masukkan kegiatan latihan kedalam
jadwal harian
Jumat/ SP III S: Kelvin
29
1. Validasi SP II - Klien mengatakan perasaan marahnya
Januari
2. Latihan cara mengontrol berkurang
2021 marah dengan cara yang - Klien mengatakan sudah mampu
ke tiga yaitu secara verbal melakukan SP II
(bicara baik-baik) - Klien mengatakan mau di ajarkan cara
3. Anjurkan klien mengontrol marah dengan cara verbal

Pukul: memasukkan kegiatan (bicara baik-baik)

10.00 latihan kedalam jadwal O:

harian
- Klien tampak tenang
- Ada kontak mata
A:

- Klien mampu mempraktekkan cara

yang ke tiga yaitu secara verbal
(bicara baik-baik)
- SP III optimal
P:

- Validasi SP III
- Lanjut SP IV
- Ajarkan cara mengontrol marah
dengan cara spiritual yaitu Berdoa dan
Sholat
- Masukkan kegiatan latihan kedalam
jadwal harian
Sabtu/ SP IV S: Kelvin
30
1. Validasi SP III - Klien mengatakan jarang untuk
Januari
2. Latihan cara mengontrol berdoa dan sholat karena merasa
2021
marah dengan cara yang doanya tidak dikabulkan
ke empat dengan cara - Klien mengatakan mau berdoa dan
spiritual yaitu berdoa dan sholat atas nasehat perawat
Pukul:
sholat O:
10.00
3. Anjurkan klien
- Klien tampak memperhatikan
memasukkan kegiatan
- Ada kontak mata
latihan kedalam jadwal
- Klien kooperatif
harian A:

- Klien sudah melaksanakan sholat dan

berdoa
- SP IV optimal
P:

- Validasi SP IV
- Lanjut SP V
- Ajarkan cara mengontrol marah
dengan cara menggunakan obat sesuai
program
- Masukkan kegiatan latihan kedalam
jadwal harian