RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA jin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014 ‘Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurehan Monggona0 ecamatan Mpunca Kota Bima NTB ‘Nomor:.25./RSPKUM/X1/2017 Pada hari ini Rabu tanggal 15 ( Lima Belas ) bulan November tahun dua ribu tuju belas sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi, kami yang bertanda tangan di bawah ini ‘Nama Apoteker/Pimpinan : Nining Andryani, S. Farm., Apt SIPA 19840116/SIPA 52,72/2017/2052 Nama Sarana Instalasi Farmasi RS PKU Muhammadiyah Bima Alamat Sarana Jl. Gajah Mada No.6 Monggonao Kota Bima ‘Dengan disaksikan oleh 1. Nama Era Puspita Ningrum, S, Farm. Apt Jabatan Staf Farmasi Makanan dan Alkes DIKES Kota Bima NIP 198504052005012001 2. Nama ‘Taufikurrahman, Amd, Farm Jabatan : Saf TK SIPASIKTTK + 19901216/SIKTTK-52.72/2012/1005 Menyatakan dengan sesunggubnya bahwa pada pukul 10.30 Wita, bertempat di Arca RS PKU Muhammadiyah Bima, kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana tersebut dalam Lampiran Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara di hancurkan dan di bakar. Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat), dan dikirimkan kepada 1. Kementerian Kesehatan RI c.g, Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 2, Badan POM RI 3. Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat 4. Pertinggal patina canccara‘pukul 10.30 Wita, bertempat di Area RS sejumlah Narkotika sebagaimana_ kepada:pn in cancerpn in cancerpn in cancerRUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA ‘in Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014 ‘Alamat : Jalan Gajah Mada Telp, (0374) 42100 Kelurahan Monggonao Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB Ema: pabimayh00.0. —— BERITA ACARA PEMUSNAHAN NARKOTIKA ‘Nomor: 156... RSPKUM/X12017 Rabu tangyal 15 ( Lima Belas ) bulan November tahun dua riba tyjuh belas ‘Peraturan Menteri Keschatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 n, Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan kami yang berianda tangan di bawah ii » Nining Andryani, S. Farm., Apt. +: 198401 16/SIPA 52.72/2017/2052_ + Instalasi Farmasi RS PKU Muhammadiyah Bima 2, Gajah Mada No.06 Monggonao Kota Bima + Bra Puspita Ningrum, S. Farm. Apt + StafFarmasi Makanan dan Atkes DIKES Kota Bima +198504052008012001 ‘memusnahkan sejumlah Narkotika sebagaimana patina canccaraNomor : 201 Tahun 2014 ‘elon Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Keurahan Monggonao Kecamatan Mpunda Kota Bima NTE tangyal 15 ( Lima Belas ) bulan November tahun dua ribu tujuh belas n Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 03 Tahun 2015 Penyimpanan, Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika dan ‘kami yang bertanda tangan di bawah ini 2 Nining Andryani, $. Farm., Apt + 19840116/SIPA 52.72/2017/2082 Instalasi Farmasi RS PKU Muhammadiyah Bima J. Gajah Mada No.06 Monggonao Kota Bima ‘Dengan disaksikan ole: 1, Nama Era Puspita Ningrum, S. Farm. Apt Jabatan Staf Farmasi Makanan dan Alkes DIKES Kota Bima NIP 198504052008012001 2 Nama Taufikurrahman, Amd. Farm Jabatan Saf TK SIPAISIKTTK 19901216'SIKTTK-52.72/2012/1005 * Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada pukul 10.30 Wita, bentempat di Area RS PKU Muhammadiyah Bima, kami telah memusnahkan sejumlah Narkotika sebagsimana ‘ersebut dalam Lampiran, ‘Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara di hancurkan dan di baka. ‘Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada: 1, Kementerian Kesehatan RI ¢.q. Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 2. Badan POM RI 3._ Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat 4, Pertinggal a patina canccara‘SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA. ‘Wjin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014 mat : Jalan Gajeh Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao iASAKIT PKU MUHAMMap: TYAH BI! ‘in Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014 Bs Jalan Gajah Mada Telp. felp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao KADALUWARSARI : Nomor:. 6): /RSPKUM/X1/2017 Hanggal lima belas bulan November tahun Dua Ribu Tujuh Belas sesuai dengan /Keschatan Republik Indonesia Nomor $8 Tahun 2014 tentang StandarPelayanan di Rumah sakit, kami yang bertanda tangan dibawah ini IFRS: Nining Andryani, 8. Farm, Apt © 198401 16VSIPA 52.72/2012/2052 © RS PKU Muhammadiyah Bima = JL Gajah Mada No.06 Monggonao Kota Bima | Dengan disaksikan oleh 1. Nama Era Puspita Ningrum, S. Farm. Apt Jabatan ‘Staf Farmasi Makanan dan Alkes DIKES Kota Bima NIP 198504052005012001 2. Nama : Taufikurrahman, Amd, Farm Jabatan Staf TTK ‘SIPA/SIKTTK 19901216/SIKTTK-52.72/2012/1005, ‘Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftarterlampir. ‘Tempat dilakukan pemusnahan : Area RS PKU Muhammadiyeh Bima ‘Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara di hancurkan dan dibakar ‘Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab ‘Berita acara ini dibuat rangkap 4 empat) dan dikirim kepada |. Kepala Dinas kesehatan Kota Bima ._Kepala Balai Pemeriksaan Oat dan makanan .Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB a 3 i Bima,..15.-, NV. -, 2014 ‘Yang membuat Berita acara No. SIPA: 19840116/SIPA $27 patina canccara