Formulir surveilans IDO Tgl :

RS BANGLI MEDIKA CANTI

No Nama Umur Medical Tgl Masuk Tgl keluar Jenis ASA Score Jenis Score T Score Total score Infeksi
Record operasi luka Time / katagori

NB : Jenis operasi Klasifikasi kondisi pasien Penjelasan : ASA 1 = Pasien sehat yang memerlukan operasi
* Bersih 0 * ASA = 1 ASA 2 = Pasien yang menderita penyakit sistemik ringan
* Bersih tercemar *ASA = 2 0 ASA 3 = Pasien yang menderita penyakit sistemik berat namun
* Tercemar 1 *ASA = 3 tidak mengakibatkan keterbatasan
* Kotor * ASA = 4 1 ASA 4 = Menderita penyakit sistemik berat mengakibatkan keterbatasan
* ASA = 5 dan senantiasa mengancam nyawa
ASA 5 = Pasien sekarat yang tidak akan bertahan s/d 24 jam dengan
Durasi Operasi / T Time/T Point /tanpa operasi
* Sesuai dengan waktu yang ditentukan nilai= 0