FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG IRD

=====================================================================
====

Tanggal Pengkajian: jumat, 14 agustus 2020 Pukul: 14.49

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : L
Alamat/No. Telp. : jl. Mengkudu/ 08585*****
Pekerjaan : Kuli Bangunan
Agama : Islam

2. Keluhan Utama (saat pengkajian)

-Nyeri hebat pada abdomen hingga tembus bagian belakang
3. Riwayat Penyakit Sekarang
(termasuk mekanisme trauma apabila pasien mengalami trauma) – px umur 35 tahun
dibaea ke igd dengan luka tusuk menembus abdomen bagian atas hingga tembus bagian
belakang. Kecelakaan itu terjadi karena pada saat kerja pada proyek pembangunan
gedung px terajtuh dari atas lantai 5 dan tertancap kayu hingga menebus abdomen px. Px
dalam keadaan tidak sadar saat dibawah ke igd dengan kayu yang masih menancap.
Klien masih dalam keadaan sadar saat dibawah ke igd dengan GCS 456 trauma kepala
(-), sesak napas (+), memar perut (-). Pemeriksaan fisik didapatkan airway tidak ada
sumbatan, breating RR: 30x/menit klien susuah bernafas terasa berat dan sakit saat
bernapas, circulation TD: 100/80 mmHG Nadi: 110x/menit, terdapat pendarahan
diabdomen bagian atas, kesadarn composmentis.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi V Riwayat hipertensi sudah 2 tahun yang lalu
DM -
CVA -
IMA -
Dll -

5. Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan (pre hospital) – membalut luka dengan kain
lalu segera dibawa ke RS.

6. Alergi Obat
-Tidak ada

B. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

1. Tentukan Prioritas (P1 , P2, P3, P4) : P1 (Pilih salah satu)
C. PENGKAJIAN SISTEM
1. Sitem pernafasan ( B1 = breathing)
DS: klien mengatakan terasa sesak dan berat saat bernaafas
DO: RR:30x/menit
Terpasang oksigen nrbm 10 lpm
Inspeksi terdapat pernapasan cuping hidung
2. Sitem kardiovaskuler ( B2 = Blood)
DS: TD : 110/90 mmHG
N: 110x/menit
3. Sitem neurologi ( B3 = brain)
DS :-
DO: kesadaran klien composmentis
4. Sistema perkemihan (B4 = bladder )
DS: klien mengatakan dalam sehari minum > 200L
5. Sistema pencernaan ( B5 = Bowel )
DS: klien mengalami konstipasi sudah 4 hari belum BAB
6. Sistem muskiloskeletal ( bone)
Setelah dilakuakan pemeriksaan rontgen abdomen diketahui terdapat terdapat cedera
thorak abdomen

7. Tindakan Keperawatan
a) Pemasangan infus
b) Pemberian oksigenasi nrbm 10 Lpm
c) Injeksi analgetik 1 ampul IV
d) Skrining pemeriksaan rontgen
e) Ivp / urogram excretory

8. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
 DL / Complete Blood Count (CBC)
 Gas darah arteri (ABG)
 Urinalisis

b) Radiologi
 Radiografi abdomen (aterior-posterior, lateral)
 Ultrasonografi dada dan perut

Tanda Tangan,
Nama Terang

( Zulfi Ihza )
 ANALISA DATA
==================================================
NAMA PASIEN : Tn. A.........................................................................
UMUR : 35 Tahun...................................................................
NO. REGISTER : 001246......................................................................
DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB
DS :- Kekurangan volume cairan Trauma tajam
DO:
- Tampak kayu Kerusakan jaringan perifer
menusuk
abdomen
bagian atas Pendarahan
dan tembus
kebagian
belakang Kekurangan volume cairan
- Tampak darah
mengalir
banyak adri
abdomen
Neri akut Trauma tajam
DS: px mengatakan
nyeri pada abdomen
P: bila bergerak dan
Kerusakan jaringan kulit
bernapas
Q: seperti tertusuk-
tusuk
luka terbuka
R: diseleruh abdomen
S: 8
T: terus –menerus
nyeri akut
DO:
- Klien tampak
menahan sakit
- Terdapat
trauma
penetrasi pada
abdomen yang
disebabkan
oleh tusukan
kayu
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH
====================================================================
=====
NAMA PASIEN : Tn. A...........................................................................
UMUR : 35 Tahun.....................................................................
NO. REGISTER : 001246.........................................................................
TGL. TGL. TANDA
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 14-8-2020 Kekurangan volumen cairan b.d Zulfi ihza
pendarahan
2. 14-8-2020 Nyeri b.d adanya trauma Zulfi Ihza
penetrasi pada abdomen
.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

====================================================================
==

Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
No. Regis : 001246
TUJUAN
DIAGNOSA
NO. DAN
TGL. KEPERAWA INTERVENSI RASIONAL TTD
DX. KRITERIA
TAN
HASIL
1. 1. Kekurangan Tujuan : - Kaji ttv - Untuk Zulfi Ihza
volime cairan Setelah - Pemberian mengidentifik
b.d pendarahan diberikan tranfusi darah asi defisit
tindakan volumr cairan
keperawatan
diharapkan
volumen
cairan tidak
 mengalami
kekurangan.

Kriteria hasil :
- Intake
dan
output
seimba
ng
- Turgor
kulit
baik
- Pendar
ahan
(-)

Setelah - Kaji - Mengetahui Zulfi Ihza

2. 2. Nyeri akut b.d dilakukan karakteristik tingkat nyeri
adanya trauma tindakan nyeri klien
penetrasi pada keperrwatan - Anjurkan - Membantu
abdomen diharapkan teknik mengurangi
nyeri dapat distraksi dan rasa nyeri
hilang atau relaksisai dengan teknik
terkontrol. - Kolaborasi relaksasi
pemberian - Pemverian
Kriteria hasil : analgrtik terapi
- Pantau sesuai indikasi analgetik
ttv untuk
- Skala mrngurangi
nyeri rasa nyeri
berkur
ang
 TINDAKAN KEPERAWATAN
====================================================================
Nama : Tn. A
Umur : 35 Tahun
No. Regis : 001246
NO.DX TGL JAM TINDAKAN TTD
1. 14-8-2020 14.49 WIB -mengkaji ttv : Zulfi Ihza
TD : 100/80
N : 110X / menit
RR : 30 x/ menit
S: 38, 0
-memberikan tranfusi darah

2. 14-8-2020 14.49 WIB -mengkaji karakteristik nyeri Zulfi Ihza

P: bila bergerak dan bernafas
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: perut sebelah atas
S: 8
T: tertusuk-tusuk
-mengajarkan teknik distraksi
dan relaksai
-kolaborasi pemberian
analgetik 1 ampil 2ml/IV