ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN HEMATHORAKS

Pengkajian Keperawatan

Anamnesis

Keluhan utama meliputi sesak napas, bernapas terasa berat pada dada dan keluhan susah untuk
melakukan pernapasan.

Riwayat penyakit saat ini

Keluhan sesak mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit,
rasa berat, tertekan dan terasa nyeri pada gerakan pernapasan. Kaji apakah ada riwayat trauma yang
mengenai rongga dada seperti peluru yang menembus dada dan paru, ledakan yang menyebabkan
peningkatan tekanan udara dan terjadi tekanan pada dada yang mendadak menyebabkan tekanan di
dalam paru meningkat, kecelakaan lalu lintas biasanya menyebabkan trauma tumpul pada dada atau
tusukan benda tajam langsung menusuk pleura.

Riwayat penyakit dahulu

Perlu ditanyakan apakah klien pernah merokok, terpapar polusi udara yang berat. Perlu ditanyakan
apakah ada riwayat alergi pada keluarga.

Pengkajian Psikososial

Kecemasan dan koping tidak efektif sering didapatkan pada klien dengan hemothoraks. Pengkajian
status ekonomi yang berdampak pada asuransi esehatn dan perubahan mekanisme peran dalam
keluarga.

Pemeriksaan Fisik

B1 (Breathing)

Inspeksi

Pada hemothoraks, akumulasi darah dan adanya udara akan memeberikan tekanan positif dari
rongga pleura, sehingga berdampakmpada peningkatan usaha dan frekuensi pernapasan, serta
penggunaan oto bantu pernapasan. Pengkajian gerakan pernapasan berupa ekspansi dada yang
asimetris (pergerakan dad tertinggal pada sisi yang sakit), iga melebar, dan rongga dada asimetris
(cembung pada sisi yang sakit). Pengakajian batuk yang produktif dengan sputum purulent. Trachea dan
jantung terdorong ke sisi yang sehat dan terhadap retraksi klavikula/dada.
Palpasi

Taktil fremitus menurun pada sisi yang sakit. Di samping itu, pada palpasi juga ditemukan
pergerakan dinding dada yang tertinggal di dada yang sakit. Pada sisi yang sakit, ruang antar-iga dapat
normal atau melebar.

Perkusi

Suara ketok pada sisi yang sakit mulai pekak dan semakin ke atas akan didapat bunyi
heperresonan karena adanya darah dan udara dirongga pleura. Batas jantung terdorong kearah thoraks
yang sehat apabila tekanan intrapleura tinggi.

Auskultasi

Suara napas menurun sampai menghilang di sisi yang sakit.

B2 (Blood)

Perawat perlu memonitor dampak hemothoraks pada status kardiovaskuler meliputi keadaan
hemodinamik seperti nadi, tekanan darah, dan CRT.

B3 (Brain)

Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji. Di samping itu, diperlukan juga pemeriksaan GCS, apakah
termasuk dalam compos mentis, somnolen, atau koma.

B4 (Bladder)

Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan. Oleh karena itu, perawat perlu
memonitor adanya oliguria karena itu merupakan tanda awal dari syok.

B5 (Bowel)

Perawat perlu mengkaji tentang bentuk, turgor, nyeri, serta tanda-tanda insfeksi karena dapat
merangsang serangan asma, meningkatkan frekuensi penapasan, serta konstipasi. Akibat sesak napas,
klien biasanya mengalami mual dan muntah, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan.

B6 (Bone)

Pada trauma tusuk di dada, sering ditemukan adanya kerusakan otot dan jaringan lunak dada sehingga
meningkatkan resiko infeksi. Klien sering dijumpai mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan
aktivitas sehari-hari disebabkan adanya sesak napas, kelelmahan, dan keletihan fisik.
Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan radiologi

Foto thoraks PA menyatakan adanya akumulasi cairan. Analisa gas darah menunjukan bahwa PCO2
meningkat >45, PO2 menurun >80, saturasi oksigen menurun, kadar Hb menurun <10 gr persen, volume
tidak menurun <500 ml, kapasitas vital paru menurun.

Penatalaksanaan Medis

Hematothoraks masif (perdarahan >750 cc atau 15% dari total darah atau 5 cc/kgBB/jam) memerlukan
tindakan operasi segera untuk menghentikan perdarahan itu. Sebanyak 85% kasus hemathothoraks
masif disebabkan oleh perdarahan arteri interkostalis atau arteri mamaria interna. Sebanyak 15%
sisanya berasal dari hilus, miokardoum, atau laserasi paru. Tindakan medis penting lainnya adalah untuk
mengurangi tekanan positif intrapleura dengan cara memasang bullow drainase (WSD) sebagai upaya
mengevakuasi darah dari rongga pleura.

Diagnose Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspresi paru

sekunder terhadap akumulasi darah dan udara serta terjadinya peningkatan tekanan positif
dalam rongga pleura.
2. Bersihan jalan napas yang tidak efektif yang berhubungan dengan adanya akumulasi secret do
jalan napas.
3. Risiko tinggi insfeksi yang berhubungan dengan adanya port de entrée akibat luka penusukan
dari tindakan WSD.
4. Kerusakan integritas jaringan yang berhubungan dengan adanya luka pascapemasangan WSD.
5. Risiko tinggi trauma yang berhubungan dengan tidak optimalnya drainase selang sekunder dari
pipa WSD yang terjepit.
6. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan terjadinya peningkatan metabolisme tubuh, nafsu makan terganggu akibat sesak napas
sekunder yang menekan struktur abdomen.
7. Gangguan ADL (activity daily living) yang berhubungan dengan kelemahan fisik umum dan
keletihan sekunder akibat adanya sesak napas.
8. Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan klien (ketidak
mampuan untuk bernapas)
9. Gangguan pola tidur dan istirahat yang berhubungan dengan batuk yang menetap dan sesak
napas yang dirasakan, serta perubahan suasana lingkungan.
10. Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan informasi mengenai proses penyakit dan
pengobatan.

Rencana Intervensi

Intervensi yang dilakukan hampir sama dengan klien yang mengalami efusi pleura dan pneumothoraks
dengan menyesuaikan permasalahan yang dihadapi klien.

Prioritas intervensi keperawatan meliputi:

1. Meningkatkan ventilasi dan oksigenisasi secara adekuat.
2. Mencegah komplikasi.
3. Memberikan dukungan emosional kepada klien dan keluarganya.
4. Memberikan informasi yang lengkap tentang proses penyakit dan kebutuhan pengobatan.