FORM 1a

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

GAMBARAN UMUM TEMPAT PRAKTIK PROFESI

BIDANG PERANCANGAN
ARSITEKTUR

Nama Perusahaan : ………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………..

NamaProyek : ………………………………………………………………………………………..
Lokasi : ………………………………………………………………………………………..

:
Luas Bangunan Jumlah Lantai : lantai
m2
Jangka Waktu : hr/minggu/bln 1) ;
Perancangan Tanggal : s/d
Perolehan
: ⎕ Penunjukan Langsung ⎕ Tender/Lelang
Proyek 1)
Lingkup Pekerjaan Perancangan yang diamati
⎕ Proposal / usulan teknis

⎕ Pengembangan Desain (Design Development)

⎕ Perancangan Teknis, meliputi:

 Gambar kerja (DED-Design Engineering Drawing)
 Rencana Anggaran Biaya (RAB)
 Rencana Kerja dan Syarat (RKS)

Nama Mahasiswa NPM Keterangan:

1) Centang √ yang dipilih
2) Form ini dibawa & diisi oleh
mahasiswa pada perusahaan/proyek
yang akan dituju, sebagai gambaran
awal untuk kemudian disampaikan
kepada Dosen Pengampu Mata
Kuliah;

GAMBARAN UMUM TEMPAT PRAKTIK PROFESI

BIDANG PELAKSANAAN / PENGAWASAN

FORM 1b
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

Nama Proyek : Pengawasan Gudang Modern Bulog Jawa Timur

Lokasi : Jl. Panjang Jiwo, Panjang Jiwo, Kota Surabaya, Jawa Timur

: PT. Sarana Budi Prakarsaripta

Nama
: LJL - 1st Floor, Semarang Bendan Ngisor Gajahmungkur, Semarang
Perusahaan
City, Central Java 50233, Jl. Kendeng Baru. IV No.12, Sampangan, Kec.
Alamat
Gajahmungkur, Kota Semarang, Jawa Tengah 50232
Luas
:…………….. m2 Jumlah Lantai : ……………… lantai
Bangunan
Jangka
: hr/minggu/bln
Waktu
Tanggal : s/d
Pelaksanaan
Perolehan
: ⎕ Penunjukan Langsung √ Tender/Lelang
Proyek 1)
Lingkup Pekerjaan Perancangan yang diamati
1)
Struktur ⎕ Pondasi ⎕ Kolom, balok, plat lantai
⎕ Atap ⎕ Lainnya …………….................................

Arsitektur 1) ⎕Dinding dan Finishing ⎕ Plafond

⎕ Lantai ⎕ Lainnya ……………………………………
⎕ Pintu-jendela

MEP 1) ⎕ Elektrikal ⎕ Elevator / eskalator

⎕ Sanitasi & drainase ⎕ Fire protection
⎕ IT & Komunikasi ⎕ Lainnya …………………………………..

Nama Mahasiswa NPM

Keterangan:
1) Centang √ yang dipilih
2) Form ini dibawa & diisi oleh
mahasiswa pada proyek yang akan
dituju, sebagai gambaran awal untuk
kemudian disampaikan kepada Dosen
Pengampu Mata Kuliah;

Keterangan: Form ini dibuat

Nomor : oleh Bagian Dikjar berdasarkan
ajuan proposal dari mahasiswa
Lampiran : --
Perihal : Permohonan Tempat Praktik Profesi
FORM 2
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

Kepada Yth. Pimpinan/Direktur

PT/CV. ..........................................
Jln. ................................................

Dengan hormat,
Untuk memenuhi kurikulum pada Program Studi Arsitektur, Fakultas Arsitektur dan
Desain UPN “Veteran” Jawa Timur, serta salah satu syarat untuk menyelesaikan
jenjang Sarjana Strata Satu (S1) maka setiap mahasiswa diwajibkan untuk
menempuh kegiatan di luar kampus melalui mata kuliah praktik dengan bobot kredit
2 (tiga) sks.

Oleh karena itu, kami mohon informasi terkait kemungkinan proyek yang Bapak/Ibu
kerjakan untuk menjadi obyek dalam kegiatan ini pada bidang pekerjaan :
Perancangan / Pengawasan / Pelaksanaan (coret yang tidak perlu) atas
mahasiswa yang namanya tercantum di bawah ini :
No. Nama Mahasiswa NPM
1.
2.
3.

Demikian surat permohonan ini, atas segala perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu,
kami sampaikan terima kasih.
Surabaya, ………………………20…
Dekan FAD

…………………………………..
NIP.
Tembusan Yth.
1. Koordinator Program Studi Arsitektur
2. Arsip FORM 3: contoh
format surat balasan
KOP PERUSAHAAN dari perusahaan

Nomor :
Lampiran : --
Perihal : Balasan Permohonan Tempat Praktik Profesi
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

Kepada Yth.
Koord. Prodi Arsitektur
Universitas Pembangunan Nasional ”Veteran” Jawa Timur
Surabaya

Menanggapi surat Saudara Nomor: ..............................., tanggal _________ perihal

Permohonan Tempat Praktik Profesi dan setelah melalui berbagai pertimbangan,
maka dengan ini kami memutuskan bahwa proyek yang sedang kami kerjakan, yaitu :
Nama Proyek/ : …………………………………………………………………………….
Perusahaan
Lokasi/alamat : …………………………………………………………………………….
Lingkup Pekerjaan : Perancangan Pengawasan Pelaksanaan (pilih salah satu)
Pemilik proyek : …………………………………………………………………………….
Perencana : …………………………………………………………………………….
Pengawas : …………………………………………………………………………….
Pelaksana : …………………………………………………………………………….
Biaya : Rp …………………………………………………………………………
Jangka Waktu : …………………………………………………………………………….
------------------------DIIJINKAN / TIDAK DIIJINKAN (coret yang tidak sesuai)--------------
Untuk dijadikan sebagai tempat praktik profesi bagi mahasiswa yang namanya
tercantum dalam surat Bapak/Ibu.
Demikian tanggapan dari kami. Atas perhatian, kepercayaan dan kerjasama yang
baik ini, kami sampaikan terima kasih.
Surabaya, ………………………20…
Pimpinan Perusahaan / Proyek

…………………………………..
(Tandatangan dan stempel perusahaan)
Tembusan Yth.
1. Koordinator Program Studi Arsitektur
2. Arsip
FORM ASISTENSI LAPORAN PRAKTIK PROFESI
Dosen Pembimbing: …………………………………………..
Nama Proyek/ : ……………………………………………………………..…………………………….
Perusahaan FORM 4a
Nama : 1. NPM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

Mahasiswa 2. NPM.
3. NPM.

Ttd. Pembimbing
No Tanggal Catatan Asistensi
Laporan

FORM ASISTENSI DENGAN PEMBIMBING LAPANGAN (PL)

MATA KULIAH PRAKTIK PROFESI
Nama Proyek :
Nama PL : FORM 4b
Nama : 1. NPM.
2. NPM.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

Mahasiswa 3. NPM.

Ttd. Pembimbing
No Tanggal Uraian Kegiatan
Proyek

LOGBOOK KERJA MAHASISWA

MATA KULIAH PRAKTIK PROFESI
Nama Proyek/ :
Perusahaan FORM 4c
Nama : NPM.
Mahasiswa
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

No Tanggal Logbook dan Hasil Kegiatan

(lembar ini bisa diperbanyak sendiri)

PETUNJUK PENILAIAN
MATA KULIAH PRAKTIK PROFESI
Berikut ini adalah aspek-aspek yang dinilai terhadap kinerja mahasiswa:
FORM 5
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

No As-
pek Poin Penilaian Bagi Dosen Pembimbing (DP) Bagi Pembimbing Lapangan (PL)
.

1. Kesungguhan Mahasiswa menunjukkan Mahasiswa secara aktif bertanya

dalam dokumen tertulis sebagai berikut: dan mencatat hal-hal tentang:
melaksanakan o Kelengkapan administrasi dari o Aspek legal dan administrasi
kegiatan praktik Progdi Arsitektur; perusahaan/proyek, yaitu
profesi o Dokumen kelengkapan proyek tentang legalitas CV/PT, TDP,
sesuai pedoman penyusunan SIUJK, SKA, asosiasi
laporan; perusahaan, dll.
KOGNITIF

o Progres penulisan laporan dan o Aspek manajerial perusahaan/

teknis penulisan sesuai proyek, yaitu tentang tata kelola
pedoman; perusahaan, SDM, kelengkapan
o Tahap pelaksanaan pekerjaan kantor, dll.
yang diamati dilengkapi dengan o Aspek teknis proyek, yaitu
foto dan deskripsi. dokumen gambar, RAB, RKS,
TS, dll.
Catatan:
Kelengkapan data dan informasi tentang perusahaan/proyek
disesuaikan dengan kebijakan masing-masing perusahaan
2. Disiplin dan o Intensitas konsultasi o Intensitas kehadiran di kantor/
tanggung jawab penyusunan laporan; proyek
o Konsisten sesuai jadwal o Konsisten sesuai jadwal yang
assistensi dan progres yang telah disusun
telah disusun. o Mampu dan bertanggung jawab
AFEKTIF

o Kelengkapan materi laporan. terhadap tugas yang diberikan

oleh PL.
3. Sikap ilmiah dan o Sikap dan etika sopan santun o Sikap dan etika sopan santun di
profesional dalam berkomunikasi; lingkungan perusahaan/proyek;
o Penulisan laporan sesuai o Sikap aktif dan inisiatif dalam
mencari ilmu dan menyelesaikan
dengan etika dan tata cara
pekerjaan;
akademis
TORIKPSIKOMO

4. Kemampuan o Kerjasama dalam penyusunan o Kerjasama dalam pelaksanakan

bekerjasama laporan dan berbagi informasi tugas yang diberikan oleh PL;
dan diskusi dengan mahasiswa o Kemampuan berkomunikasi dan
lainnya. bekerjasama dengan staf

FORM PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING

MATA KULIAH PRAKTIK PROFESI

Kesungguhan Disiplin &

Sikap
Kemampuan
FORM 5a
NILAI
No ilmiah & AKHIR
Nama Mahasiswa dalam Tanggung
profesiona
Bekerja JUMLAH (JUMLAH)
. kegiatan jawab sama
l 4
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

1.

2.

3.

Surabaya, .............................................
Dosen Pembimbing

……..………………………………
NIP./NPT.

NIL BOB
ANGKA AI OT
≥ 80 -
100 A 4,00
≥ 76 - <
80 A- 3,75
≥ 72 - < Keterangan:
76 B+ 3,50 Mohon Form ini diisi sesuai dengan kinerja
≥ 68 - < FORM PENILAIAN PEMBIMBING
mahasiswa dan petunjuk penilaian kemudian
72 B 3,00 dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan
≥ 64 - < LAPANGAN
dititipkan kepada mahasiswa untuk diserahkan
68 B- 2,75 MATA KULIAH PRAKTIK PROFESI
kepada dosen pengampu
≥ 58 - <
FORM 5b
64 C+ 2,50
≥ 54 - < Sikap NILAI
Kesungguhan Disiplin & Kemampuan
No 58 ilmiah & AKHIR
NamaCMahasiswa
2,00 dalam Tanggung
profesiona
Bekerja JUMLAH (JUMLAH)
. ≥ 50 - < kegiatan jawab sama
l 4
54 C- 1,75
≥ 46 - <
1. 50 D+ 1,50
≥ 42 - <
46 D 1,00
2.
0 - < 42 E 0,00

3.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAWA TIMUR
FAKULTAS ARSITEKTUR DAN DESAIN
Jalan Raya Rungkut Madya Gunung Anyar Surabaya 60294 Telepon (031) 8782087
Fax. (031) 8782087 Laman: www.upnjatim.ac.id

Surabaya, .............................................
Pembimbing Lapangan

……..………………………………
(tanda tangan & stempel perusahaan)

NIL BOB
ANGKA AI OT
≥ 80 -
100 A 4,00
≥ 76 - <
80 A- 3,75
≥ 72 - < Keterangan:
76 B+ 3,50 Mohon Form ini diisi sesuai dengan kinerja
≥ 68 - < mahasiswa dan petunjuk penilaian kemudian
72 B 3,00 dimasukkan ke dalam amplop tertutup dan
≥ 64 - < dititipkan kepada mahasiswa untuk diserahkan
68 B- 2,75 kepada dosen pengampu
≥ 58 - <
64 C+ 2,50
≥ 54 - <
58 C 2,00
≥ 50 - <
54 C- 1,75
≥ 46 - <
50 D+ 1,50
≥ 42 - <
46 D 1,00
0 - < 42 E 0,00