Laporan Kasus

HEMOROID EKSTERNA + HAMIL 34 MINGGU G1P0A0

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik Senior (KKS)
di Departemen Ilmu Bedah RSMH Palembang

Oleh:
Benedictus Wicaksono Widodo, S.Ked. 04054821820121

Pembimbing:
dr. Ayatullah, Sp.B.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG 2016
 HALAMAN PENGESAHAN 

Laporan Kasus

HEMOROID EKSTERNA

Oleh:

Benedictus Wicaksono Widodo, S.Ked. 04054821820121

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik
Senior di Departemen Bedah Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit
Mohammad Hoesin Palembang periode 26 Maret s/d 20 April 2018.

Palembang, April 2018

dr. Ayatullah, Sp.B. 

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................................. 1 

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................. 2 
DAFTAR ISI ............................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 4

BAB II STATUS PASIEN ........................................................................................ 5
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 7
BAB IV ANALISIS KASUS .................................................................................... 17
DAFTAR PUSTAKA 18 
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidalis.
Hemoroid dibagi dalam 2 jenis, hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna
merupakan varises dari vena hemoroidalis superior dan media. Sedangkan hemoroid eksterna
merupakan varises dari vena hemoroidalis inferior. Hemoroid interna timbul di sebelah luar
otot sfingter ani, dan hemoroid eksterna timbul di sebelah dalam sfingter. Hemoroid timbul
akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena hemoroidalis.1

Kedua jenis hemoroid ini dapat ditemukan pada 35% penduduk yang berusia lebih dari 25
tahun. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menimbulkan perasaan
tidak nyaman.1

Hemoroid juga umum ditemukan pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang meningkat
karena pertumbuhan janin dan perubahan hormon menyebabkan dilatasi vena hemoroidalis.
Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid
temporer yang akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan. 2
 BAB II

STATUS PASIEN

Identitas

 Nama : Ny. Elole

Umur : 25 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Awal Terusan

Agama : Islam

Anamnesis

Keluhan utama : muncul benjolan di sekitar anus sejak 3 hari SMRS, nyeri
disangkal, BAB berdarah (+)

Riwayat perjalanan penyakit : 3 hari SMRS benjolan muncul di sekitar anus, tidak membesar

Keluhan tambahan :-

Riwayat penyakit dahulu : disangkal

Riwayat pengobatan : disangkal

Riwayat keluarga :-

Pemeriksaan fisik

Kesadaran : compos mentis

Pernapasan : 20x/menit

 Nadi : 86x/menit

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Suhu : 36,3oC

SpO2  : 99%
Kepala : normosefali, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : pembesaran KGB regional (-)

Toraks : I: simetris, ictus cordis tidak terlihat

P: stem fremitus normal, ictus cordis tidak teraba

P: sonor di kedua lapang paru

A: vesikuler di kedua hemithorax, suara jantung I-II normal

Abdomen : I: cembung, tinggi fundus uteri 32 cm

P: lemas, janin presentasi kepala

P: timpani

A: bising usus normal

Perineum : I: massa perianal ukuran 2x1x0,5 cm, warna kemerahan, arah jam 3

P: lunak, terfiksir, nyeri tekan (-)

RT : tonus sfingter ani baik, ampulla kosong, mukosa licin, massa (-)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Diagnosis kerja : hemoroid eksterna + hamil G1P1A0 34 minggu

Diagnosis banding : hemoroid eksterna

fissura ani

abses perianal

Tata laksana : diet tinggi serat

hygiene daerah perianal

 pemantauan ulang sesudah hamil

 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang bukan menjadi keadaan
 patologis, tetapi jika hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan
tindakan.2 

Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan fibromuskular
yang sangat bervaskularisasi dan melapisi saluran anus. Hemoroid digolongkan menjadi
hemoroid eksterna hemoroid interna.

1. Hemoroid eksterna merupakan dilatasi pleksus hemoroidalis inferior, terdapat di sebelah

distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

2. Hemoroid interna adalah dilatasi pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid interna terdapat pada tiga
 posisi primer, yaitu pada posisi jam 11, jam 7, dan jam 3. Hemoroid yang lebih kecil tedapat
di antara ketiga lokasi primer tersebut.2 

Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat, yaitu:

Derajat I:

- Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca defekasi

- Tanpa disertai rasa nyeri

- Tidak terdapat prolaps

- Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan hemoroid yang menonjol ke
dalam lumen

Derajat II:

- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi spontan)

Derajat III:

- Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri tetapi dapat kembali sesudah
reposisi manual
Derajat IV:

- Terdapat perdarahan sesudah defekasi

- Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat direposisi 1,2 

B. Etiologi
Penyebab hemoroid tidak diketahui, tetapi konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi
diduga berperan sebagai faktor risiko hemoroid. Mengejan menyebabkan dilatasi dan prolaps
sekunder bantalan pembuluh darah hemoroidalis. Pembuluh darah berdilatasi secara progresif
dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya dengan sfingter internal di
 bawahnya jika pasien sering mengejan, menyebabkan terjadinya prolaps hemoroid yang
klasik. Selain itu faktor risiko hemoroid yang lain meliputi kehamilan, obesitas, diet rendah
serat, dan aliran balik vena.1,2 

C. Faktor Risiko

1. Keturunan : dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

2. Anatomis : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis
kurang mendapat sokongan otot dan pembuluh darah sekitarnya.

3. Pekerjaan : orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat barang
 berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4. Umur : pada usia tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter
kehilangan tonusnya.

5. Endokrin : wanita hamil mengalami dilatasi vena ekstremitas dan anus akibat sekresi
hormon relaksin.

6. Mekanis : semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi

dalam rongga abdomen, misalnya pada penderita hipertrofi prostat.

7. Fisiologis : bendungan pada sistem porta, misalnya pada penderita sirosis hepatis.3

D. Gejala dan tanda

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid tanpa ada gejala rektum atau anus yang lain.
 Nyeri yang hebat jarang ditemukan pada kasus hemoroid interna dan hanya timbul pada
hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh
feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses,
dapat hanya berupa garis kemarahan pada feses sampai pada perdarahan yang menetes atau
mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna
merah segar. Anastomosis pada pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap
merupakan darah arteri.

Terkadang perdarahan hemoroid yang berulang menyebabkan anemia berat. Hemoroid yang
membesar secara perlahan-lahan dapat menonjol keluar dan menyebabkan prolaps. Pada
tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan
setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna perlu didorong kembali
setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut
menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses
 pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit
 perianal dapat menimbulkan rasa gatal (pruritus ani) akibat kelembaban yang terus-menerus
dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan
edema dan radang.2 

E. Pemeriksaan

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, defekasi yang
membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi (mengejan), pasien sering duduk berjam-
 jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan secara holistik
tidak boleh diabaikan karena hemoroid dapat disebabkan oleh penyakit lain, seperti sindrom
hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi. Apabila hemoroid interna
mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat
apabila penderita diminta mengejan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid interna tidak
dapat diraba sebab tekanan vena didalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri.
Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma. 2,3 

1. Inspeksi

Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat. Hemoroid interna yang prolaps dapat
terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Prolaps dapat ditimbulkan dengan meminta
 pasien mengejan.2 

2. Colok dubur

Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan tidak sakit. Hemoroid interna
dapatdiraba bila sudah ada trombus atau fibrosis. Trombus dan fibrosis teraba padat dengan
dasar yang lebar.2 

3. Anoskopi
 Hemoroid interna dapat divisualisasi dengan cara ini. Penderita diposisikan dalam posisi
litotomi. Anoskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin,
 penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan
menonjol pada ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat
tervisualisasi dengan baik.

Pada anoskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau disertai
 perdarahan, banyaknya benjolan, letak benjolan, dan besarnya benjolan. 2,3
5. Pemeriksaan feses

Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding)  .

F. Diagnosis banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga dapat terjadi
 pada:

1. Karsinoma kolorektum

2. Penyakit divertikel

3. Polip

4. Ulcerative colitis 

Pemeriksaan sigmoidoskopi sebaiknya dilakukan pada hemoroid interna. Foto barium kolon
dan kolonoskopi dapat dilakukan secara, bergantung pada keluhan dan gejala penderita.
Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.3 

G. Komplikasi

Perdarahan akut jarang terjadi, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah
 besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan
apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka perdarahan dapat sangat banyak.
Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan berulang yang disertai karena jumlah
eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar akibat perdarahan.
Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita
walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme kompensasi. Apabila hemoroid keluar
dan tidak dapat masuk lagi infeksi akan sangat mudah terjadi sehingga dapat menyebabkan
sepsis dan kematian.

H. Penatalaksanaan
Terapi non bedah

a. Terapi obat-obatan dan diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat diterapi dengan
tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang diet. Makanan sebaiknya terdiri atas
makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat feses lunak
sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.3

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek
anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena edema
umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disertai tirah baring dan kompres lokal
untuk mengurangi pembengkakan.3 

 b. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang sklerosis, misalnya fenol 5%
dalam minyak nabati. Penyuntikan dilakukan ke submukosa dalam jaringan areolar yang
longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang
menimbulkan fibrosis. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan

 jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat
maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk
dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan. Terapi suntikan
 bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk
hemoroid interna derajat I dan II, tetapi tidak tepat dilakukan untuk hemoroid yang lebih
 parah atau prolaps.2,3 c.

Ligasi gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang
karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator
dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu
kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan
dalam jarak waktu 2 –  4 minggu.

Penyulit utama dari ligasi adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk
menghindari nyeri maka gelang tersebut harus ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan.
 Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7  –  10 hari.3 

d. Krioterapi/bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang sangat rendah. Jika digunakan dengan
cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka
krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet
dan tidak ada nyeri. Suhu yang sangat rendah diinduksi melalui sonde dari suatu alat yang
dirancang untuk proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek
atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar
ditentukan luasnya. Krioterapi lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang
ireponibel.

e. Hemorrhoidal Arterial Ligation ( HAL )

P d a te r p i in i , a r te r i h e m o r o id a li s d i k a t se h
dar a h y an g p a d a a k h i rn y a m e n g a ki b a t k a n
i n g g a ja r in g a n h e m or o id ti d ak m e n d a p a t a l i r an
j a ri n g a n h e m o ro i d m e n g e m p is d a n a kh irny a
nekrosis.

f. Infra Red Coagulation ( IRC )

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat fotokoagulasi, tonjolan hemoroid dikauter
sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

h. Bipolar coagulation/diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas, yaitu menimbulkan nekrosis
 jaringan dan fibrosis. Namun, media yang digunakan sebagai penghancur jaringan adalah
radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput
mukosa sekitar hemoroid dipanaskan dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi
sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang
mengalami perdarahan.

Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita
hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada perdarahan berulang
dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera
dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan
 pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm
dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis
akibat prolaps mukosa.2,4 

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini, yaitu bedah konvensional (menggunakan
 pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat pemotong), dan bedah stapler
(menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

a. Bedah Konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan, yaitu:

1. Teknik Milligan –  Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan
di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas
linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang
 jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah
 pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu insisi elips dibuat
dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis interna dan
eksterna, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara
keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah
kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktur
rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak,
sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada terlalu banyak jaringan. 4 

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler dilakukan dengan mengupas
seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi
sirkuler terhadap mukosa daerah itu, ;alu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid interna dijepit secara radial dengan klem. Jahitan jelujur
dilakukan di bawah klem dengan cat gut chromic, kemudian jaringan dieksisi di atas klem.
Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena lebih mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut
sekunder yang dapat menimbulkan stenosis. 3 

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benar-
 benar lumpuh.

 b. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat
 pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan mengalami
kauterisasi sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka, dan dengan nyeri
yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena saraf rasa nyeri ikut terpatri.
Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat
memotong jaringan, serabut saraf terbuka akibat serabut saraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.

Pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi satu, seperti terpatri
sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam
cairan antiseptik. Dalam waktu 4  –   6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa
dilakukan hanya dengan rawat jalan. 5 

c. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama  Procedure for Prolapsed Hemorrhoids  (PPH) atau
Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 dan disebut

e n g a n t e k n i k L o n g o . D i I n d o n e s i a s e n d ir i a la t
d ig u n a k a n s e s u a i d e n g a n p r in s i p k e r ja s t a p le
in i d i pe r ke na lk a p a d a ta hu n 1 99 9. A lat y a ng
r. B en t uk a l at ini s e p e r ti s en te r , t e rd i r i d a r i
lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya
adalah sebagai bantalan saat defekasi. Sinergi pleksus hemoroidalis dan m. sfingter ani untuk
melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik
PPH mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan
dan mengembalikan jaringan hemoroid ke posisi anatominya semula karena jaringan
hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat defekasi, sehingga tidak perlu dibuang
semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan dilator, kemudian
dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam
dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang titanium diselipkan ke dalam jahitan dan
ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid
tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat, alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut
terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan jaringan ke posisi anatomis, tidak mengganggu
fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian
sensitif, tindakan berlangsung cepat, dan pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di
rumah sakit semakin singkat.5,6 

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki risiko, yaitu:

1. Jika terlalu banyak jaringan yang ikut terbuang, kerusakan dinding rektum dapat terjadi.

2. Jika sfingter ani interna tertarik, dapat menyebabkan disfungsi sfingter ani.

3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga dapat terjadi.

4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan
masuk ke saluran anus dan jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya, tetapi merupakan trombosis vena
hemoroid eksterna yang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi
karena tekanan tinggi di vena tersebut ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin,
mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol dapat terjepit sehingga kemudian terjadi
trombosis. Trombosis sangat nyeri dan dapat terjadi pada semua usia dan berhubungan
dengan ada/tidaknya hemoroid interna.2 

Keadaan ini ditandai dengan adanya massa di bawah kulit kanalis anus yang nyeri sekali,
tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua
sentimeter. Benjolan dapat unilobular, multilokuler, atau beberapa benjolan. Ruptur dapat
terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan
tipis tunika adventitia yang menutupi darah yang membeku. 2 

Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu
dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya edema akut. Ruptur spontan dapat
terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua
sampai empat hari.2,6,7 

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang
mengandung analgetik untuk mengurangi nyeri atau pada waktu aktivitas, dan sedasi.
Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Pasien
yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera
mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan
anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah
 bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus di bawahnya. Nyeri segera hilang
 pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah
yang kaya akan darah.2 

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif
merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid eksterna yang mengalami
trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak
dapat direposisi.2 

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps,
 berwarna biru, dan berdarah (hemoroid strangulasi). Hemoroid strangulasi hampir selalu
terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup massa hemoroid dan
menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar hemoroid strangulasi,
karena regresi terjadi sehingga setidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi
tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus
atau tinja yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi.
Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6 –8  jari. Sangat
penting
 bahwa prosedur ini mendapat waktu yang cukup agar tidak menyobek jaringan.Metode
dilatasi menurut Lord kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.2,7,8
 BAB IV

ANALISIS KASUS

 Ny. Elole, umur 25 tahun, datang ke poli bedah RSUD Kayu Agung dengan keluhan benjolan
di sekitar anus sejak 3 hari lalu disertai BAB berdarah. Ny. Elole saat ini sedang hamil 34
minggu G2P1A0. Anamnesis Ny. Elole menghasilkan temuan bahwa tidak ada rasa nyeri di
sekitar anus, BAB tidak keras, tidak ada riwayat konstipasi, tidak ada benjolan yang keluar-
masuk dari anus.

Pemeriksaan fisik Ny. Elole menunjukkan bahwa tanda-tanda vital dalam batas normal,
 pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki dalam batas normal kecuali pada regio perianal,
dan pada regio perianal dari inspeksi ditemukan massa ukuran 2x1x0,5 cm pada arah jam 3
dengan warna kemerahan. Pada palpasi ditemukan massa lunak dan terfiksir dengan jaringan
sekitar, tanpa nyeri tekan.

Berdasarkan anamnesis hasil pemeriksaan fisik, Ny. Elole didiagnosis dengan hemoroid
eksterna pada kehamilan dengan diagnosis banding fissura ani dan abses perianal. Dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan faktor risiko, tanda, dan gejala yang mengarah
ke hemoroid. Faktor risiko yang ditemukan pada Ny. Elole adalah kehamilan pada trimester
3, di mana kehamilan menyebabkan peningkatan tekanan abdominal akibat membesarnya
kavum uteri sehingga menghambat aliran balik vena ke arah jantung. Tanda yang ditemukan
 pada anamnesis Ny. Elole adalah adanya BAB yang disertai darah segar, menunjukkan
 perdarahan yang timbul dari saluran pencernaan bagian bawah atau anus. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan tanda adanya hemoroid eksterna, yaitu adanya benjolan kemerahan di sekitar
anus berukuran 2x1x0,5 cm yang berwarna kemerahan, lunak, terfiksir dengan jaringan
sekitar, dan tidak disertai nyeri tekan. Pada fissura ani, tidak ditemukan adanya massa pada
saat dilakukan colok dubur atau dari inspeksi, sehingga karena ditemukan adanya massa pada
 pemeriksaan fisik, maka diagnosis banding fissura ani dapat disingkirkan. Pada abses
 perianal, ditemukan riwayat hygiene daerah perianal yang buruk disertai adanya tanda-tanda
infeksi dan rasa nyeri pada daerah perianal, sementara pada Ny. Elole memiliki hygiene
 perianal yang baik dan tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi dan nyeri pada daerah
 perianal. Dengan demikian diagnosis banding abses perianal dapat disingkirkan.

Karena pada Ny. Elole tidak ada tanda-tanda trombosis berupa nyeri hebat dan massa yang
 berwarna kehitaman atau tanda-tanda perdarahan aktif, maka tindakan yang dilakukan saat ini
adalah tindakan konservatif. Tindakan konservatif yang dilakukan pada Ny. Elole adalah
nasehat tentang diet tinggi serat dan minum air putih dalam jumlah yang cukup untuk
mengurangi kebutuhan mengejan saat defekasi. Karena hemoroid eksterna yang terjadi pada
 Ny. Elole terkait dengan kehamilannya, diharapkan setelah Ny. Elole melahirkan maka
hemoroid yang diderita akan mengalami resolusi spontan. Dengan demikian prognosis pada
 Ny. Elole adalah bonam.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W.2005. "Hemoroid", Dalam  Konsep  –    konsep Klinis Proses
 Penyakit,  Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

2. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 2017. "Hemoroid", Dalam  Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.4.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

3. Werner Kahle....1998. Atlas Berwarna dan Teks Anatomi Manusia Alat –  Alat Dalam,Hal:
232

4. Chris Tanto, dkk (ed.) 2014. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi IV. Jakarta: FK UI.

5. Linchan W.M 1994. Buku Ajar Bedah, Jilid II. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

6. Brown, J.S 2001.  Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC.

7. Dudley, Hug A.F, Hamilton Bailey. 2001. Ilmu Bedah Gawat Darurat,  Ed 11.Yogyakarta:
Gajah Mada University press.

8. Schwartz, Seymour I. 2004.  Principles of Surgery, 2 vol, Ed 6. New York: McGraw-Hill

Publishing Company.