BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. SR
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : PNS (Kepala Sekolah)
No Rekam Medik : 778192
Tanggal Periksa : 11 November 2016

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang : Keluhan ini dialami sejak 3 hari yang lalu.
Awalnya pasien sedang beraktifitas di teras rumah pada kamis malam, namun
tiba-tiba pasien merasa lemah pada kaki dan tangan, dan merasa pusing. Saat
kejadian pasien sadar, tidak ada mual dan muntah. Sakit kepala sebelumnya tidak
ada.
Pasien langsung dilarikan ke RSUD. Barru. Tensi pada saat di rumah sakit
210/110 mmHg. Pasien dirawat di RSUD Barru selama 2 hari, dan pasien merasa
tidak bisa berjalan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
o Riwayat Stroke sebelumnya tidak ada
o Riwayat Hipertensi ada sejak 1 tahun yang lalu, berobat teratur
o Riwayat Diabetes Melitus ada sejak 6 bulan yang lalu, berobat teratur
o Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat Pengobatan :
Mengonsumi obat Hipertensi dan DM sejak 6 bulan yang lalu, namun hanya
sekitar 1 minggu, kemudian berhenti karena pasien sudah merasa lebih baik.
Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasiean adalah seorang kepala sekolah SMP. Pasien tinggal di rumah batu.
Namun sejak 2 bulan terakhir pasien tinggal di rumah orangtuanya. Rumah
panggung, dasar dan tembok kayu, atap seng, kloset jongkok, sumber air PDAM.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
KU : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
o Tekanan Darah : 150/100 mmhg
o Nadi : 77 kali/menit
o Pernapasan : 20 kali/menit
o Suhu : 36,5 ̊ C
Antropometri :
o BB : 57 kg
o TB : 153 cm
o IMT : 24,35
Mata :
o Konjungtiva anemi -/-
o Sklera ikterik -/-
o Pupil bulat isokor
o Refleks cahaya +/+ normal
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : septum tidak deviasi, sekret tidak ada
Mulut : bibir tidak sianosis
Leher : pembesaran getah bening (-)
Thorax : bentuk simetris, retraksi tidak ada
Cor :
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak teraba

2
 o Perkusi : batas-batas jantung normal
o Auskulltasi : bunyi jantu I dan II normal, bising (-)
Pulmo :
o Inspeksi : pergerakan simetris
o Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
o Perkusi : sonor kanan sama dengan kiri
o Auskultasi : suara nafas vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen :
o Inspeksi : distensi (-)
o Palpasi : hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani
o Auskultasi : bising usus (+) normal
Kulit : turgor normal
Genitalia : tidak ada kelainan, terpasang kateter
Inguinal : pembesaran kelenjar (-)
Ekstremitas : hangat (+), sianosis (-), edema (-)
Status Neurologi :
Kepala : Normocephal, Penonjolan (-)
Leher : Kaku kuduk (-), Kernig sign (-/-)
Columna Vertebralis:
Inspeksi, pergerakan, palpasi, perkusi, reflex : dalam batas normal
Nervi Craniales (N) :
Nervus Tes Dekstra Sinistra
N. I (N. Sensorik
Olfaktorius) - Tes penciuman Normal Normal
Sensorik
N. II (N. - Tes ketajaman normal normal
Optikus) penglihatan
- Tes lapang pandang
normal normal
N. III (N. Motorik
Okulomotorius)
- Ptosis Tidak ada Tidak ada
N. IV (N. - Posisi bola mata

3
 - Pupil normal normal
Troklearis) Refleks Refleks Cahaya
Cahaya (positif) bulat,
N. VI (N. - Gerakan bola mata (positif) bulat, isokor
Abdusen) isokor
Normal Normal
Motorik
- Menggerakkan normal normal
rahang
N. V (N. - Kontraksi m. Maseter
dan m. Temporalis normal normal
Trigeminus)
Sensorik
- Rasa Raba
normal normal
- Refleks Kornea
normal normal
N. VII (N. Motorik
Fasialis)
- Angkat alis normal normal
- Memejamkan mata normal normal
- Memperlihatkan gigi
normal normal

Sensorik
- Pengecapan (2/3
anterior lidah) normal normal

N. VIII (N. Sensorik

Vestibulo-
- Tes pendengaran normal
Koklearis)
- Romberg Test Tidak dievaluasi
N. IX Motorik
(N. Letak uvula tengah
Glosofaringeus) Sensorik
N. X (N. - Pengecapan (1/3
posterior lidah) normal
Vagus)
Motorik
- Otot Sternokleido- normal normal
N. XI mastoideus
(N.Aksesorius)
- Otot Trapezius
normal normal

4
 N. XII (N. Motorik
Hipoglosus)
- Menjulurkan lidah normal normal

Status Motorik Sensorik

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Status
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan Normal Menurun Menurun Menurun
Kekuatan otot 5/5/5/5 2/2/2/2 5/5/5/5 2/2/2/2
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Atrofi otot (-) (-) (-) (-)
Refleks fisiologis (+)Normal (+)Menurun (+)Normal (+)Menurun
Refleks patologis (-) (+) (-) (-)
Sensibilitas :
Protopatik (+)Normal (+)Menurun (+)Normal (+)Menurun
Propioseptif (+)Normal (+)Menurun (+)Normal (+)Menurun

Status Fungsional
Barthel Index

Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Bladder Kontinensia, tanpa memakai alat bantu. 10

Kadang-kadang ngompol. 5 10
Inkontinensia urin. 0

Bowel/BAB Kontinensia, supositoria memakai alat bantu. 10

Dibantu. 5 10
Inkontinensia alvi. 0

Toileting Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan 10

dubur tidak mengotori baju), boleh berpegangan
pada dinding, benda, memakai bad pan. Dibantu 5
hanya salah satu kegiatan diatas. 5
Dibantu.

5
Aktivitas Tingkat Kemandirian N Nilai

Kebersihan Tanpa dibantu cuci muka, menyisir rambut, 5 0

diri hias, gosok gigi, termasuk persiapan alat-alat
tersebut.
0
Dibantu.

Berpakaian Tanpa dibantu/dibantu sebagian. 10 5

Dibantu. 5

Makan Tanpa dibantu. 10

Memakai alat-alat makan dibantu sebagian. 5 10
Dibantu. 0

Transfer/ Tanpa dibantu berpindah. 15

berpindah Bantuan minor secara fisik atau verbal. 10
Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat duduk 5 5
tanpa dibantu.
Tidak dapat duduk / berpindah. 0

Mobilitas Berjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat 15

bantu kecuali rolling walker, berjalan tanpa
dibantu.
10 10
Menguasai alat bantunya, memakai kursi roda
dengan dibantu.
Immobile. 5

Naik turun Tanpa dibantu. 10

tangga Dibantu secara fisik / verbal. 5 0
Tidak dapat. 0

Mandi Tanpa dibantu. 5 0

Dibantu. 0

Total 100

6
 Nilai Interpretasi:
0-20 Disabilitas Total
25-45 Disabilitas Berat
50-75 Disabilitas Sedang
80-90 Disabilitas Ringan
100 Mandiri
Interpretasi : 55 (Disabilitas Sedang)

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(i) CT-Scan (06/11/2016)
Hasil pemeriksaan CT-Scan Kepala tanpa kontras irisan axial:
- Tampak lesi hipodens (16 HU) pada capsula interna dan nukleus
caudatus dextra
- Densitas dan differensiasi white dan gray matter dalam batas
normal
- Sulci dan gyri prominent
- Tidak tampak midline shift
- Sistem ventrikel dalam batas normal
- Pons dan cerebellum dalam batas normal
- Sinus paranasalis dan air cell mastoid dalam batas normal
- Bulbus oculi dan struktur retrobulbar yang terscan dalam batas
normal
- Tulang-tulang intak
Kesan:
 Infark cerebri dextra
 Tanda-tanda brain atrophy
(ii) Laboratorium (06/11/2016)
Pemeriksaan Hasil Nilau Rujukan Satuan
Hemaatologi rutin
WBC 8,2 4.00-10.0 103/ul
RBC 4,89 4.00-6.00 106/ul

7
 HGB 13,9 12.0-16.0 gr/dl
HCT 44 37.0-48.0 %
PLT 199 150-400 103/ul
Glukosa
GSDS 222 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,49 L(<1,3); P(<1,1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 34 < 38 U/L
SGPT 28 < 41 U/L
Kimia lain
Asam urat 4,3 P(2.4-5.7); mg/dl
L(3.4-7.0)
Elektrolit
Natrium 142 136-145 mmol/l
Kalium 3,8 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 103 97-111 mmol/l

5. RESUME
Pasien perempuan 58 tahun, datang dengan keluhan hemiparesa sinistra.
Keluhan ini dialami sejak 3 hari yang lalu. Awalnya pasien sedang
beraktifitas di teras rumah pada kamis malam, namun tiba-tiba pasien merasa
lemah pada kaki dan tangan, dan merasa pusing. Saat kejadian pasien sadar,
tidak ada mual dan muntah. Sakit kepala sebelumnya tidak ada. Pasien
langsung dilarikan ke RSUD. Barru. Tensi pada saat di rumah sakit 210/110
mmHg. Pasien dirawat di RSUD Barru selama 2 hari, dan pasien merasa tidak
bisa berjalan.
Riwayat Stroke sebelumnya tidak ada. Riwayat Hipertensi ada sejak 1 tahun
yang lalu, berobat teratur. Riwayat Diabetes Melitus ada sejak 6 bulan yang
lalu, berobat teratur. Pasien mengonsumi obat Hipertensi dan DM sejak 6

8
 bulan yang lalu, namun hanya sekitar 1 minggu, kemudian berhenti karena
pasien sudah merasa lebih baik. Riwayat penyakit jantung tidak ada.
Pasiean adalah seorang kepala sekolah SMP. Pasien tinggal di rumah batu.
Namun sejak 2 bulan terakhir pasien tinggal di rumah orangtuanya. Rumah
panggung, dasar dan tembok kayu, atap seng, kloset jongkok, sumber air
PDAM.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, compos metis,
dengan tekanan darah: 150/100 mmHg, nadi: 77 x/menit, pernapasan: 20
x/menit, suhu 36,5 ºC. Pada pemeriksaan motorik, kekuatan otot ekstremitas
superior sinistra 2/2/2/2 dan ekstremitas inferior sinistra 2/2/2/2. Pada
pemeriksaan sensorik didapatkan hemihipestesi sinistra. Indeks Barthel: 55
(disabilitas sedang).

Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra et causa infark cerebri

Diagnosis etiologi : Stroke Non Hemoragik
Diagnosis topis : capsula interna dextra dan nukleus caudatus dextra
Diagnosis fungsional : Impairment : Hemiparesis sinistra
Disability : Gangguan AKS
Handicap : Pasien tidak dapat melakukan
pekerjaannya sebagai seorang kepala
sekolah.

Problem Rehabilitasi Medik

 Kelemahan extremitas superior dan inferior sinistra, dengan
kekuatan otot 2/2/2/2 dan 2/2/2/2.
 Gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari (AKS).
 Kecemasan keluarga akan kondisi pasien

6. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

A. Fisioterapi

9
 Evaluasi :
- Kelemahan extremitas superior dan inferior dekstra, dengan kekuatan
otot 2/2/2/2 dan 2/2/2/2
Program :
a. Active ROM Exercise : Active resistive karena kekuatan otot 2
b. Endurance Exercise tingkat moderate : meningkatkan daya tahan tubuh
c. Strengthening Exercise : melatih kekuatan otot

B. Terapi Okupasi
Evaluasi :
- Gangguan AKS
Program :
a. Latihan AKS dengan aktivitas dan ketrampilan : untuk melatih pasien
melaksanakan kegiatan sehari-hari (makan, minum, berpakaian,
mandi, menyisir rambut)

C. Ortotik Prostetik
Evaluasi :
- Kelemahan sisi kanan tubuh
Program :
Pada saat ini belum ada program

D. Terapi Wicara
Evaluasi :
- Baik
Program :
Pada saat ini belum ada program

E. Psikologi
Evaluasi :
- Kontak dan pengertian baik

10
 - Keluarga pasien cemas dengan kondisi pasien
Program :
Memberikan dukungan mental pada pasien dan keluarga tentang penyakit
penderita dan prognosisnya.

F. Sosial Medik
Evaluasi :
- Tinggal di rumah permanen 1 lantai dengan WC duduk
- Biaya hidup sehari-hari cukup
- Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS
Program :
a. Pada saat ini belum ada program

7. PROGNOSIS            
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam     :   dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

11