Nama:Nur Annisa Harahap

Kelas:1A-D4 Keperawatan
Nim:P07520220031
Matkul:PDK
Dosen: Masnila Siregar,S.Kep,Ns,M.Pd

Pengertian Model Dokumentasi Keperawatan

Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-
data klien dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang
dapat memberikan gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini
dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara
mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut
dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.

Model dokumentasi keperawatan terdiri dari 7 komponen, yaitu:

a. Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
b. Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
c. Model dokumentasi Progres Notes
d. Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
e. Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
f. Model dokumentasi POS (process-oriented-system).

Model Dokumentasi Keperawatan Dan Keuntungan Serta Kerugian

Model Dokumentasi Keperawatan adalah merupakan cara menggunakan
dokumentasi dalam penerapan proses asuhan Keperawatan. Ada beberapa model
pendokumentasian yaitu model pendokumentasian secara POR (Problem Oriented
Record), SOR (Source Oriented Record), Progress Notes, CBE (Charting By
Exception), PIE (Problems Intervention & Evaluation), Focus.

1. SOR (Source Oriented Record)

 Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan
melaksanakan kegiatan sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan
catatan kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

1. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
- Lembar penerimaan berisi biodata
- Lembar order dokter
- Lembar riwayat medik atau penyakit.
- Catatan bidan
- Catatan dan laporan khusus

2. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

a. Keuntungan
- Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
- Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
- Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

b. Kerugian
- Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
- Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa
harus mengulang pada awal.
 - Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari
beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
- Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah
dan tindakan kepada klien.
- Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
- Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
- Perkembangan klien sulit di monitor.

2. POR (Problem Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada masalah klien, dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan
pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim.
Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat.
Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan
pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.Model ini
memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah
klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
1. Komponen
a. Data Dasar
1. Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif
maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit
atau pertama kali diperiksa
2. Data dasar mencakup :
· Pengkajian keperawatan
· Riwayat penyakit/ kesehatan
· Pemeriksaan fisik
· Pengkajian ahli gizi
· Data penunjang ( hasil laboratorium)
 3.Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien.

b. Daftar Masalah
- Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar,
kemudian disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan
klien atau orang yang diberi tanggung jawab.
- Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
- Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah
tersebut.

c. Daftar Awal Rencana

Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan
untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk
memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.
Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa,
frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka
panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi
maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

3. PROGRESS NOTES
A. Catatan perawat
- Pengkajian
- Tindakan keperawatan mandiri
- Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
- Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
- Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
- Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial dan
lain lain.
B. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik
klien tentang TTV, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang
asuhan keperawatan. Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui
keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu
Flowsheet lebih sering digunakan di IGD, terutama data fisiologis.

C. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )

Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.

1. Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :

- Menguraikan tindakan keperawatan.
- Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
- Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan keterampilan
- Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
- Menguraiakan sumber yang diperlukan di rumah.

2. Informasi untuk klien :

- Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
- Menjelaskan langkah – langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan
obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
- Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
- Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.
4 . CBE (Charting By Exception)
Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.
a. Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
b. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
- Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
- Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga
mengurangi pencatatan tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing- masing.
- Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

c. Format CBE meliputi :

· Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
· Intervensi flow sheet
· Grafik record
· Catatan bimbingan pasien
· Catatan pasien pulang
· Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
· Daftar diagnose
· Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
· Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks

d. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE

1. Keuntungan
- Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
 - Data yang tidak normal nampak jelas.
- Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
- Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
- Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
- Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
- Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
- Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
- Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
- Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2. Kerugian
- Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
- Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
- Pencatatan rutin sering diabaikan.
- Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
- Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
- Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu
kejadian.

5. PROBLEM INTERVENSTION & EVALUATION ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari (Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.

1. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan
primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan
mencatat pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda
PIE setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan sesuai
yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata
pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
2. Karakteristik PIE
- Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
- Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lamadengan masalah yang kronis.
- Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
- Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
- Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
- Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda “E”
(evaluasi) dan nomor masalah.
- Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).

3. Keuntungan
- Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
- Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
- Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
- Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.

4. Kerugian
- Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
- Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.

6. FOCUS ( PROCESS ORIENTED SYSTEM )

 Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini
digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan. Jika
menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data – Action – Response ) dengan 3
kolum.
- Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
- Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
- Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis
atau keperawatan.

a. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

b. Keuntungan
- Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah “Problem”.
- Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
- Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
- Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda
focus yang memudahkan informasi untuk dikenali.
- Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
- Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan lainnya.
Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.

c. Kerugian
Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan yang
akan atau yang telah dilaksanakan.Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten
dengan istilah pada rencana tindakan keperawatan.
Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa
macam model, yaitu:
- Model dokumentasi SOR (source-oriented-record).
- Model dokumentasi POR (problem-oriented-record).
- Model dokumentasi CBE (charting by exeption).
- Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation).
- Model dokumentasi POS/FOCUS (process-oriented-system).
- Progress Notes