UJIAN AKHIR SEMESTER

Mata Kuliah : K3
Waktu : 30 Menit
Nama : Anista Cahlia
NIM : 0118007
Ny A berusia 18 tahun didiagnosis leukemia. Ny A dijadwalkan untuk kemoterapi pada pagi hari
tanggal 4 Januari 2001. Pada hari itu perawat bangsal mengetahui bahwa obat Ny A belum
disiapkan dan meminta dokter M yaitu dokter spesialis yang menangani Ny A untuk meresepkan
obat sama seperti sebelumnya. Apoteker menyiapkan Cystosine dan Vincristine di Bagian
Produksi Obat Steril. Ia menyarankan untuk obat tersebut diberikan selang sehari untuk
mencegah kesalahan.Ia kemudian menerima teleppon dari bangsal dan mengatakan Ny A sudah
dating sehingga kedua obat tersebut dikirim bersamaan ke bangsal.
Ketika Ny A dating, Perawat V memberikan informasi kepada dokter O (dokter jaga senior).
Dokter M tidak diberitahu. Sesuai panduan pemberian obat kemoterapi secara intratechal
( melalui lumbal ) harus disupervisi dokter residen. Karena dokter K adalah satu satunya dokter
residen maka beliau dipanggil untuk membantu dokter O. Perawat V pergi ke ruang
penyimpanan obat mendapati kedua obat kemoterapi dikemas dalam satu kantong. Ia membawa
obat tersebut dan membawa ke ruang terapi sambil berkata “ini obat kemoterapi Ny A. Perawat
V meninggalkan ruangan dan kedua dokter tersebut melanjutkan prosedur. Dokter K memeriksa
lembar resep secara singkat, tetapi gagal mengenali bahwa Vincristine harus diberikan melalui
intravena. Dokter O melakukan lumbal punksi. Dokter K membacakan nama pasien dan obat
yang diberikan tanpa menyebutkan rutenya. Obat Cystosine masuk. Obat Vincristine masuk.
Vincristine ketika diberikan intratechal dapat menyebabkankerusakan syaraf. Beberapa menit
kemudian kedua dokter menyadari kesalahan terjadi. Ny A menderita paralisis tungkai dan gagal
napas. Ia kemudian dipindah ke ICU untuk intubasi dan ventilasi.
Jelaskan Garis besar kegagalan pada kasus di atas menggunakan model keju swiss!
JAWABAN

Pada point kesalaan yang terdapat pada kasus : ANALISIS SWISS CHEESE

A. Layer I : Organizational influences

- Kurangnya kesadaran akan keselamatan pada pasien
- Persiapan obat untuk pasien tidak disiapkan sejak awal
B. Layer II : Unsafe Supervision
- Keteledoran dan kurangnya pengawasaan saat pemeriksaan dan pemberian obat
kembali
- Pengoreksian obat secara singkat
- Salahnya informasi pengobatan yang diberikan
C. Layer III : Precondition for Unsafe Act
 - Dokter gagal mengenali proses pemberian obat
- Pemberian obat yang bersamaan tanpa memikirkan efeksamping besar dari hasil
tindakan yang dilakukan
D. Layer IV : Unsafe Act
- Kurang informasi antara tenaga medis sehingga menimbulkan miss komunikasi
- Kurang menanggapi dengan serius pada saat pemberian obat
- Apoteker memberikan obat dalam satu kantung secara bersamaan
- Tindakan yang dilakukan terlalu tergesa-gesa yang menyebabkan kesalahan pada
letak pengobatan dan rutenya