Asuhan kperawatan Ny.

D dengan kasus nifas fisiologis

RSUD WAHIDIN MOJOKERTO

Tanggal masuk : 6 juli 2020 Jam masuk : l3.00

Ruang / kelas :- kamar No. :-
Pengkajian tanggal : 9 juli 200 Jam : l9.00

IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. D Nama Suami : Tn. J
Umur : 20 tahun Umur : 25 Tahun
Suku / Bangsa : jawa Suku / Bangsa : jawa
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : mookerto Alamat : mojokerto
Status Perkawinan : menikah
Dx.Medis : post partum spontan (Pl A0)
Keluhan Utama : tidak bisa beraktifitas seperti biasa, memerlukan bantuan
RIWAYAT KEPERAWATAN :
RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche :
Umur : l2 tahun
Siklus : teratur ( - ) tidak ( )
Banyaknya : sedang
Lamanya : 8 hari
 HPHT : l5-09-2020
Keluhan : pusing
 HPL :
B. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Gl P0l A00

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

ke
U Per Hid
Umur Pen Pen Pen Las
N M Jeni Infe dar Jeni B up/
Kehami yuli olo yuli eras pj
O U s ksi aha s b ma
lan t ng t i
R n ti
l 2 9 bulan Spo Bid Iya iya P 26 50 Hid
0 nta an (sed 00 cm up
th n ikit) gr
C. Genogram :
D. Rencana perawatan bayi : (- ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care : iya
 Perineal Care : iya
 Nutrisi : iya
 Senam nifas : tdk
 KB : tdk
 Menyusui : iya
Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( - ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : suntik
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :-
Masalah yang terjadi :-

Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : -
Pengobatan yang didapat :-
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan -
Riwayat Lingkungan
 Kebersihan : bersih
 Bahaya :-
 Lainnya. Sebutkan : -
Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin : sangat gembira
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana perubahan jam tidur
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin :-
Ibu tinggal dengan siapa : suami
Siapa orang yang terpenting bagi ibu : suami
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : saling membatu
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( - ) Tidak
Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola nutrisi
Frekuensi makan : 3 x / hari
Nafsu makan : ( - ) baik ( ) tidak nafsu, alasan……………………………….
Jenis makanan rumah : iya
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : -
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : 4-6 kali
b. Warna : kuning jernih berbau khas
 c. Keluhan saat BAK : tidak
BAB
a. Frekuensi : 2 kali
b. Warna : kecoklatan
c. Bau : erbau khas
d. Konsistensi : lunak
e. Keluhan :
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : 2x / hari
 Sabun : ( - ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekuensi : 2 x / hari
 Waktu : ( - ) Pagi ( - ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekuensi : l x / hari
 Shampo : ( - ) Ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur : 4-5 jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
 Keluhan : jarang tidur sering bangun, bayi rewel
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya :
Frekuensi :
 Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam aktifitas : tidk bisa beraktifitas seperti biasa, memerlukan
bantuan
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : tidak
 Minuman keras : tidak
 Ketergantungan obat : tidak
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : ll30mmHg Nadi : 88/menit
 Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,5 C
 Berat badan : 50 kg Tinggi badan : l57cm
 Lila : cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala :
Bentuk : simetris
Keluhan :

Mata :
  Kelopak mata : putih bening
 Gerakan mata :
 Konjungtiva : merah
 Sklera : putih
 Pupil : isokor
 Akomudasi :
 Lainnya sebutkan :
Hidung :
 Reaksi alergi :
 Sinus :
 Lainnya sebutkan : - tidak keluar cairan
- penciuman baik
Mulut dan tenggorokan
 Gigi geligi :
 Kesulitan menelan : tidak
 Lainnya sebutkan : - keadaan bersih
- tidak terdapat sariawan
- lidah bersih
- pengecapan baik
- tidak terdapat pembesarak kelenjar tyroid
Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( - ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : meluas
 Papila mammae : menonjol
 Colostrum :
Pernafasan
 RR : 20 x/menit
 Pernafasan cuping hidung : tidak
 Jalan nafas : baik
 Suara nafas : wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : tidak
 Lainnya sebutkan :
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 60-l00 x / menit
 Tekanan darah : l30 Mmhg.
 Nada : ……… x/menit
 Irama :
 Kelainan bunyi jantung : tidak
 Sakit dada : tidak
 Timbul :
 Lainnya sebutkan :
Abdomen
 Mengecil :
 Linea & Striae : terdapat striae
 Luka bekas operasi :
 TFU : teraba 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi uterus :
  Lainnya sebutkan : - tidak teraba nyeri tekan
- peristaltik usus baik
Genitourinary
 Perineum : baik
 Lokhea : alba
 Vesika urinaria : baik
 Lainnya sebutkan :
Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)
 Turgor kulit :
 Warna kulit :
 Kontraktur pada persendian ekstremitas :
 Kesulitan dalam pergerakan :
 Lainnya sebutkan :
Data Penunjang
Laboratorium :
USG :-
Rontgen :-
Terapi yang didapat : tanggal 28 juni 20l5
- ciprotiaxin 2 x l (250mg)
- infus RL 20 Tpm

Data Tambahan
………………..…………………………………………………………………………………………………
………………..…………………………………………………………………………………………………
………………..…………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan mahasiswa

(…………………………………………………)
Nama Terang
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny.D

Umur : 20
No. Register : ………………………………

No. Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah

1. Ds: klien mengatakan Kelemahan Intoleransi aktifitas
tidak bisaberaktifitas
seperti biasa,
memerlukan bantuan
Do: wajah tempak
pucat, lemas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. D

NO. REGISTER :

No. Tgl. Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi Tanda tangan

l. 7 juli 2020 Intoleransi aktifitas (D.0056) 8 juli 2020
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny.D

Umur :20
No. Register :

T
No Dx Kriteria
g Tujuan Intervensi Rasional TT
. Keperawatan Hasil
l
2 Intoleransi Setela Memperta Managem Toleransi aktifitas L.05047
9 aktifitas b.d h han kan en energi - kemudahan dalam
kelemahan dilakuk intoleransi (l.05l7) melakukan aktifitas sehari
J an dengan Observasi hari meningkat
u tindaka baik -
n n lx24 identifikas - kecepatan berjalan
i jam igangguan meningkat
di fungsi
2 harapk tubuh - kekuatan tubuh bagian
0 an yang atas meningkat
l intoler mengakib
8 ansi atkan - kekuatan bagian bawah
aktifita kelelahan meniingkat
s mulai
memba - monitor - keluhan lelah menurun
ik kelelahan
fisik dan - perasaan lemah menurun
emosional

- monitor
pola dan
jam tidur

- monitor
lokasi dan
ketidak
yamanan
selama
beraktifita
s

Terapeutik
:-
sediakan
lingkunga
n nyaman

- lakukan
latihan
rentan
gerak
pasif/aktif

- berikan
aktifitas
distraksi
yang
menenang
kan

Edukasi:
- anjurkan
tirah
baring

- anjurkan
melakuka
n aktifitas
secara
bertahap

Olaborasi:
-
kolaborasi
dengan
ahli gizi
tentang
meningkat
kan
asupan
makanan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ………………………………

Umur :
No. Register : ………………………………

No. Tanggal/ Jam No. DX Tindakan TTD

 EVALUASI

Nama pasien : ................................

Umur : ................................
No. Register : ................................

No. Tgl DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN TTD

 LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny / Tn / An Ny.D

DENGAN KASUS NIFAS FISIOLOGI
DI RUANG
RUMAH SAKIT RSUD WAHIDIN MOJOKERTO

OLEH

LAILATUL MUDRIKA
NIM :0118022

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada klien dengan nifas fisiologi

Di ruang PNC

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

…………….. ……………..
NPP. NIP.

MENGETAHUI

Kepala Ruangan
…………………..

……………..
NIP.