Kebijakan Penggunaan Antibiotik –

Implikasi dan Strategi Intervensi

Iwan Dwiprahasto
Dept. Pharmacology & Therapy, Faculty of Medicine, UGM
 Curriculum vitae
Nama : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, MMedSc, PhD
Educational background
Dokter, FK UGM tahun 1987
S-2: MMedSc Newcastle University Australia, 1993
S-3: PhD, London School of Hygiene & Tropical Med, England, 2000

Current Appointment:
1. Ketua Komite Nasional (KOMNAS) Fornas (Formularium Nasional), Kemkes RI
2. Ketua, Komite Nasional (KOMNAS) DOEN (Daftar Obat Esensial Nasional), Kemkes RI
3. Ketua, Komite Nasional (KOMNAS) Formularium Haji, Kemkes RI
4. Wakil Ketua, Komite Nasional (KOMNAS) Kompendium Alat Kesehatan (Kemkes RI)
5. Komite Nasional (KOMNAS) Penilai Obat Jadi Badan POM RI
6. Komite Nasional (KOMNAS) Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI)
7. Komite Nasional (KOMNAS) Obat Tradisional dan Suplemen Makanan
8. Komite Nasional (KOMNAS) Penilaian Teknologi Kesehatan, Kemkes RI
9. Ketua, Penyusun Formularium Obat Inhealth Indonesia
10. Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board) BPJS Pusat
11. Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board) Inhealth Indonesia
12. Board of Governor, International Clinical Epidemiology Network (INCLEN)
 480.000 orang
terinfeksi TB yang
resisten thd AB di
14.000 kematian/tahun
> 25.000 kematian /thn seluruh dunia
akibat infeksi oleh
akibat infeksi oleh bakteri
C.difficile, 85%
2 juta infeksi/tahun resisten di Eropa
diantaranya karena AB
mengandung bakteri
yang resisten pada 1
AB atau lebih
Tiap 9 menit, 1 anak
400.000 infeksi /thn
meninggal di India
> 23.000 kematian akibat MDR pada 4
akibat AMR
akibat infeksi oleh > 11.000 kematian jenis infeksi di Eropa
bakteri resisten akibat infeksi oleh
MRSA
 Penyebab Antimicrobial Resistance

Peresepan antibiotik Penggunaan tidak Penggunaan berlebihan pada

secara berlebihan tepat, ketaatan buruk hewan dan pertanian

Pengendalian infeksi Hygiene dan sanitasi Pengembangan antibiotik

RS yang buruk yang buruk sangat lambat
Penyebaran Antibiotic Resistance di Dunia
(Resistensi terhada Antibiotik yang umum digunakan)

Fluoroquinolon

Cephalosporin 3rd gen

Aminoglycosides

Carbapenems
Polymyxins
Trend Penggunaan Antibiotika dan Resistensi

Ciprofloxacin
Levofloxacin

Ceftazidime
Ceftriaxone
Pip-tazobactam
Cefepime
Imipenem
Meropenem
 Studi AMR di Indonesia (2005 – 2008)

AMRIN Study: hospital based AMR study

32.1% 21% 16.8% 25.7%

Peresepan E.coli K.Pneumoniae

Tanpa indikasi
tidak tepat ESBL positive ESBL positive
 Studi AMR 2013 di Indonesia (ESBL), Balitbangkes
2013
Chart Title
% E. coli K. pneumonia

60 56.3 56.8
51.6 52.2
50 45.3
40.8
40 37.8
34.3 32.7
32.1
30 27.9 26.7
25.7

20 16.8

10

0
Amrin Study RSDS RSSA RSDM RSDK RSSD RSP
2008
Paradox antara Penggunaan dengan Pengembangan
Antibiotika
Series 1

16
Antibiotika yang disetujui Badan POM (1983-2014)
Jumlah AB yang disetujui

12
10

6
4
2

1983-1988 1989-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2008 2009-2014

Axis Title
Badan POM RI, 2015
 Antibiotic Resistance evolution

~ Schmieder and Edwards (2012)

Kematian akibat Antimicrobial Resistance tiap tahun di 2050
 Angka kematian akibat infeksi oleh bakteri resisten tahun 2050

Infeksi akibat bakteri resisten

Cancer

Diabetes Mellitus

Diarrhoea

Kecelakaan lalu lintas

Measles

Cholera

Tetanus
Suatu Saat, Berbagai Intervensi Medik Modern, termasuk
Pembedahan, Tidak Akan Bermanfaat Jika Tidak ada lagi
Antibiotika yang dapat diandalkan Karena Resistensi
Risiko AMR akibat Perilaku Pemberian AB

Enferm Infec Microbiol Clin 2013;31 Supl 4:3-11

Untuk Common Infection: AB parenteral tidak lebih baik
daripada Oral AB
Mean Levofloxacin Plasma Mean Levofloxacin Plasma
Concentration vs. Time Profile: 750 mg Concentration vs. Time Profile: 500 mg
Dampak Resistensi pada Manusia

Kegagalan terapi

LOS lebih panjang

Biaya hospitalisasi meningkat

Menunda pemberian AB yang adekuat

Peningkatan penggunaan antibiotika lini 2 dan 3 yang jauh

lebih mahal dan efek samping besar, tetapi tidak lebih
efikasius daripada lini 1
Ruang lingkup program PPI – Permenkes no 27 th 2017

kewaspadaan penerapan PPI untuk surveilans pendidikan dan

mencegah HAIs
infeksi (bundles), HAIs, pelatihan

Wajib PPI
Rumah Sakit,

Puskesmas

Klinik,
penggunaan anti monitoring melalui audit dan monitoring
Infection Control Risk lainya secara Praktik
mikroba bijak Assesment (ICRA), berkala.
Jenis HAIs yang paling sering terjadi di rumah
sakit

Ventilator Infeksi
Infeksi
associated Infeksi Aliran Daerah
Saluran
pneumonia Darah (IAD) Operasi
Kemih (ISK)
(VAP) (IDO)
 Antimicrobial Stewardship (Definition)

“Upaya berkelanjutan oleh institusi pelayanan

kesehatan untuk mengoptimalkan penggunaan
antimikroba pada pasien yang dirawat untuk:
• Memperbaiki outcome pada pasien
• Mengurangi risiko yang merugikan dan tidak
diinginkan dari penggunaan antimikroba
• Mencapai biaya terapi yang cost-effective
Clin Microbiol Rev 2005;18(4):638-656
 Antimicrobial Stewardship (Definition)

optimal
Pemilihan antibiotik, luaran
dosis, the best clinical outcome
Lama pemberian Untuk terapi atau
antimikroba pencegahan infeksi,
Toksisitas minimal
Dampak minimal untuk
terjadinya resistensi.”
 Strategi:
No longer
Strategi Primer Strategi sekunder:
recommended:
Audit Prospective +
Edukasi Antimicrobial cycling
intervensi & feedback

Restriksi penggunaan Pengemb Guideline/

Combination therapy
antimikroba clinical pathway

De-eskalasi Guideline spesifik

Update:
• CAP
Set order antimikroba
rapid diagnostic testing (mis. eHR) • Febrile Neutropenia

Optimasi dosis Optimasi dosis

Guideline spesifik
Optimasi dosis
CID 2007;44:159-77
• Beta-lactam infusion time
Konversi dari IV ke PO optimization.
CID 2016; ePub ahead of print 4/13/2016. DOI: 10.1093/cid/ciw118
 5 D’s of Antimicrobial Stewardship:

De-
Drug Dose Duration of
Diagnosis escalation
selection optimization therapy
opportunity
 7 Core Element Antimicrobial Stewardship di RS

1. Leadership Mendedikasikan sumber daya yang diperlukan,

Commitment SDM, keuangan dan teknologi informasi.

Menunjuk seorang pemimpin yang bertanggung

2. jawab terhadap luaran program. Physician leader
Accountability umumnya efektif.

Menunjuk seorang pharmacist leader yang

3. Drug bertanggungjawab terhadap perbaikan
Expertise penggunaan antibiotik
 7 Core Element Antimicrobial Stewardship di RS

Menerapkan setidaknya satu tindakan yang

4. Action direkomendasikan, seperti evaluasi sistemik untuk continuous
treatment (mis. "antibiotic time out" setelah 48 jam).

5. Tracking Memantau peresepan dan pola resistensi antibiotic.

pelaporan rutin tentang penggunaan antibiotik dan

6. Reporting resistensi terhadap dokter, perawat dan staf

Mendidik dokter tentang resistensi dan peresepan antibiotic

7. Education optimal.
 Implementasi kebijakan dan intervensi untuk
perbaikan penggunaan antibiotik di RS

Key points

Terapkan kebijakan
Hindari untuk
yang mendukung
Lakukan intervensi melakukan terlalu
penggunaan
spesifik banyak hal secara
antibiotic secara
simultan
optimal

Infeksi atau
Hospital-wide pharmacy driven
sindrom spesifik
Kejadian Infeksi olehClostridium difficile vs peresepan
fluoroquinolone di Inggris

Dingle et al., the Lancet, January 24, 2017

 Intervensi penggunaan antibiotik secara optimal
Review penggunaan antibiotic empirik
dalam 48 jam

Apakah infeksi benar-benar merespons

terhadap antibiotik yang diberikan

Antibiotic “time Jika ya, apakah antibiotic sudah tepat

outs” dalam hal jenis, doses, dan cara pemberian

Apakah bisa ditetapkan antibiotic yang lebih

tepat (de-escalate)

Berapa lama antibiotic harus diberikan

 Mengubah
dari
parenteral
ke oral
Deteksi dan
mencegah Dose
interaksi adjustment
obat

Pharmacy-
driven

Automatic
stop orders Optimasi
(mis. AB dosis
profilaksis)
Alert thd
pemberian
antibiotic yg
duplikasi
Intervensi untuk infeksi dan sindrom yang
spesifik
Community-acquired pneumonia

UTI

Skin and soft tissue infection

Terapi empiric pada infeksi MRSA

Infeksi oleh Clostridium difficile

Terapi untuk infeksi invasif yang dibuktikan dengan

kultur
 Pelacakan dan pelaporan
penggunaan antibiotic dan
outcome
Pemantau- Pengukuran
Pengukuran
an proses Pengukuran
pengguna-an
peresepan penggunaan outcome
antibiotic
antibiotic antibiotic
 Audit Kualitatif Antibiotik Metode Gyssen
Apakah informasi memadai untuk menetapkan
kategorisasi?

Tidak lengkap Semi lengkap Lengkap

Tidak dapat menjelaskan apakah

Dapat menggambarkan situasi
penggunaan Informasi utama tersedia
secara komprehensif
appropriate/inappropriate

Dapat untuk menunjukkan

Harus menggunaka pendekatan
berbeda (edukasi)
kategorisasi, tetapi tidak dapat
Dapat mengaitkan faktor-faktor
untuk melihat keterkaitan antar
yang berkaitan dengan
variable (dosis-BB, jenis-fungsi
inappropriateness, dsb
ginjal, frekuensi-efek samping,
dsb)
 Audit Kuantitatif Antibiotik
Contoh Jenis antibiotik yang digunakan pasien pneumonia rawat
inap RS “X” 2017
 Mengembangkan Program
Antibiotik Stewardship

Diseminasi
program,
Menyusun tujuan,
draf manfaat,
Buat kebijakan proses
perencana- dan
Lengkapi an Program prosedur
dengan Stewardship untuk ASP
Tetapkan instrument
peran dan steward-ship
Memben-tuk tanggung
Team jawab