W[LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN. M

DENGAN CKD + HIPERTENSI
DI SERUNI TAHUN 2021

Disusun Oleh:

LIFIT NURYANIH

190510221

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS PRAKTEK PROFESI
NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN.M
DENGAN CKD + HIPERTENSI
DI SERUNI TAHUN 2021

Laporan ini telah disetujui untuk dipertanggungjawabkan dihadapan pembimbing materi dan
pembimbing lapangan

Program Studi Ners (Profesi) Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Banten

Tangerang, Januari 2021

PEMBIMBING MATERI PEMBIMBING LAPANGAN

Ela Susilawati , S. Kp., M.Kep Haris Munandar, S. Kep

PENGKAJIAN Tanggal dikaji : 19/01/2021

A. DATA DEMOGRAFI
1. Data klien
a. Nama : Tn. M
b. TT Lahir/ Usia : 12 Oktober 1950 / 70 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : Aliyah/SMA
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Suku/ Bangsa : Indonesia
i. Alamat : Poris, Kota Tangerang
j. Tanggal masuk RS/CM: 00128122
k. Ruangan : Seruni
l. Diagnosa medis : CKD + Hipertensi
2. Data penangung jawab
a. Nama : Ny. E
b. Umur : 66 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Hubungan dengan pasien : Istri
m. Alamat : Poris, Kota Tangerang
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama: Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan sekarang

3. Riwayat Kesehatan masa lalu

4. Kesehatan keluarga
a. Penyakit dari keturunan : Ny. N mengatakan adanya riwayat penyakit
diabetes mellitus di keluarga

C. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS

No. Pola Sebelum sakit Selama sakit

1. Nutrisi  Frekuensi makan  Selama dirawat
 3x/hari porsi makan dirumah sakit klien
1 piring habis, mengatakan nafsu
makanan pokok makan baik, makan
nasi, nafsu makan 3 x 1 porsi makan
baik, tidak ada selalu habis. Tidak
pantangan. ada gangguan
menelan dan
mengunyah.

2. Eliminasi  BAB lancar,  BAB lancar,

frekuensi 1x dalam frekuensi 1x dalam
1 hari, waktu pagi 1 hari, waktu pagi
hari, konsistensi hari, konsistensi
padat warna kuning padat warna kuning
dan tidak ada darah dan tidak ada darah
nya. nya.
 BAK 4 – 6 x/hari  BAK 4 kali perhari
lancar frekunsi tidak dena jumlah 125
dapat dihitung ml, tidak banyak
karena tergantung karna tidak banyak
dari banyak atau minum dan tidak
tidaknya minum, terpasang selang
warna jernih, bau kateter, warna
khas. jernih, bau khas.
3. Istirahat tidur  Tidur nyenyak tidak  Tidur tidak nyenyak
ada gangguan, karna tidak betah
waktu tidur malam 8 waktu tidur 5 jam.
jam dalam 1 hari.
4. Aktivitas dan  Menjalankan  Klien dibantu dalam
latihan aktivitas seperti berktivitas seperti
biasa seperti ke kamar mandi,
membersihkan bangun dari tidur.
rumah dan
beribadah, apabila
 melakukan kegiatan
diluar rumah klien
tetap melakukannya
karena untuk
kebutuhan sehari-
hari.
5. Personal  Klien mandi 2x/hari,  Klien selama
Hygiene mampu melakukan dirumah sakit mandi
kegiatan kebersihan 2x/hari, mandi
diri dengan sendiri. dilakukan sendiri.

1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Tanda-tanda vital :
TD = 120/80 mmHg
Suhu = 36,7ºC
Nadi = 74 x/menit
RR = 20 x/menit
b. Hasil pengkajian sistem
1) Sistem Kardiovaskuler
Dari hasil inspeksi didapat konjungtiva anemis, mukosa mulut anemis berwarna
pink atau merah muda, warna kulit ekstremitas pucat, sklera tidak ikterik.
Berdasarkan hasil palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik,
tidak teraba adanya pembesaran jantung, TD= 120/80mmHg, N= 74x/menit,
S=36,7ºc. Berdasarkan hasil auskultasi didapatkan bunyi jantung S1-S2 normal
(lup-dup) dan tidak terdapat bunyi tambahan.
2) Sisteem Respirasi
Berdasarkan hasil inspeksi 24 x/mnt, pola napas tidak efektif dan adanya
penggunaan otot bantu pernapasan, pergerakan rongga dada simetris, tidak
adanya clubbing finger. Berdasarkan hasil palpasi ekspansi dada simetris dan
focal fremittus normal. Berdasarkan hasil perkusi paru yaitu sonor. Berdasarkan
hasil auskultasi bunyi napas vesikuler dan tidak ada bunyi napas tambahan.
3) Sistem Eliminasi/Perkemihan
 Frekuensi BAK 3x/hari warna kuning jernih, bau khas. Adanya oligouria. Dari
hasil inspeksi adanya distensi abdomen. Berdasarkan hasil palpasi tidak adanya
nyeri dan distensi bladder.
4) Sistem Pencernaan
Berdasarkan hasil inspeksi rongga mulut berwarna merah, tidak ada lesi dan
benjolan, dan tidak berbau, gigi lengkap dan lidah berwarna merah muda. Bentuk
abdomen tidak simetris dan adanya distensi.
5) Sistem Endokrin dan metabolik

Berdasarkan hasil inspeksi terdapat adanya hiperpigmentasi, kuku berwarna

merah muda. Berdasarkan hasil palpasi kulit keriput dan kering, tidak ada lesi.
Tidak ada pembengkakan klenjar tiroid.

6) Sistem Integumen
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi kulit berwarna sawo mattang, terdapat
bercak hitam pada kulit (hiperpigmentasi)
7) Sisttem Muskuluskeletal
Berdasarkan hasil inspeksi pasien dapat duduk dan berdiri sendiri dan berjalan
dengan dibantu, tidak ada alat bantu gerak. Kekuatan otot berskala 4 (full ROM
againts some resistance) berdasarkan muscle grading scale.
8) Sisem Persarafan
Berdasarkan hasil isnpeksi dan palpasi hasil GCS 15 (composmentis).
TD= 120/80mmHg, Suhu= 36,7ºC, Nadi= 74x/menit, RR=24x/menit, postur
tubuh normal, kualitas bicara dan bahasa norrmal.
A. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Laboratorium Tanggal 15 Januari 2021

TEST RESULT REFERENCE UNITS

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9.2 13.2 – 17.3 g/dl
Lekosit 5.16 3.80 – 10.60 x10^3/ul
Hematokrit 27 40 – 52 %
Trombosit 238 140 – 440 x10^3/ul
 FUNGSI GINJAL
Ureum 85 0 – 50 mg/dl
Creatinin 7.3 0.0 – 1.1 mg/dl

B. Terapi obat
- Omeprazole 1 x 40 mg
- CA glukonas 1 x 1
- Allofurinol 1 x 100 mg
- Kalitake 3 x 1

ANALISA DATA

DATA (SIGN /SYMPTOM) PENYEBAB (ETIOLOGI) MASALAH (PROBLEM)

DS: Resistensi insulin dan gangguan Penurunan curah jantung
Minor: sekresi insulin
1. Ny. N mengatakan
sesak nafas Penurunan sensitivitas jaringan
Mayor: pada insulin
1. Ny. N mengatakan
merasa cemas Insulin tidak adekuat

DO: Glukosa meningkat

Mayor:
1. N : 75x/menit
2. TD : 180/90 mmHg
3. Pasien tampak edema
pada bagian ekstremitas
4. Warna kulit pucat
5. Oliguria
6. Capillary refill time >3
detik
Tubuh mengeluarkan glukosa
melalui ginjal
Glikosuria
Glukosa tidak dapat masuk ke
dalam sel
Kurangnya cadangan energy

Merasa lemah dan mudah lelah

 Intoleransi aktivitas
DO: Hormone insulin tidak mampu Hipervolemia
Mayor : memfasilitasi gula darah ke
- Ny. N mengatakan sesak dalam sel
nafas
DS: Suplai oksigen ke sel dan
Mayor : saluran nafas terhambat
- RR 24x/menit
- Fase ekspirasi Dyspnea

memanjang
Pola nafas tidak efektif
- Penggunaan otot bantu
perafasan

DIAGNOSA KEERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH (PES/PE)

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

2. Hypervolemia berhubungan dengan
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
5. Ketidakpatuhan berhubungan dengan program terapi kompleks dan lama

PERENCANAAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN KEPERAWATAN TN. M USIA 70 THN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS

DI UNIT / RUANG SERUNI

Tanggal Perencanaan: 19/01/2021 Nama Perawat: Lifit

 MASALAH PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
NO KEPERAWATAN
.
1. Penurunan curah Setelah dilakukan Observasi Observasi
jantung tindakan keperawatan 1. Monitor
berhubungan 3x24 jam klien dapat kelelahan fisik
dengan perubahan dan emosional
afterload 2. Monitor pola
dan jam tidur
3. Monitor lokasi
dan
ketidaknyamana
n selama
melakukan
aktivitas
Terapeutik Terapeutik
4. Sediakan
lingkungan yang
nyaman dan
rendah stimulus
(mis : cahaya,
suara,
kunjungan)
5. Lakukan latihan
rentang gerak
aktif dan/atau
pasif
6. Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
7. Fasilitasi duduk
di sisi tempat
tidur, jika tidak
dapat berpindah
atau berjalan
 Edukasi
8. Anjurkan tirah
baring
9. Ajarkan Edukasi
melakukan
aktivitas secara
bertahap
Kolaborasi
10. Kolaborasi
dengan ahli
gizi tentang
cara Kolaborasi
meningkatkan
asupan
makanan
2. Pola nafas tidak Setelah dilakuan Observasi Observasi
efektif tindakan kperawatan 1. Monitor pola 1. Mengetahui
berhubungan 3x24 jam nafas (frekuensi, frekuensi,
dengan suplai kedalaman, kedalaman dan
oksigen ke sel dan usaha nafas) usaha nafas
saluran nafas 2. Monitor bunyi 2. Penurunan bunyi
terhambat nafas tambah napas indikasi
(mis: gurgling, atelaksis, ronki
mengi,
indikasi
wheezing,
akumulasi sekret
ronkhi kering)
atau
ketidakmampuan
membersihkan
jalan napas
sehingga otot
aksesori
Terapeutik digunakan dan
3. Berikan posisi kerja pernapasan
semi fowler atau meningkat.
fowler atau
posisi nyaman Terapeutik
 4. Berikan oksigen, 3. Posisi nyaman
jika perlu tirah baring dapat
Edukasi menurunkan
5. Anjurkan knsummsi oksigen
beraktivitas fisik atau kerja jantung
secara bertahap. 4. Penggunan obat
Kolaborasi mengandung
6. Kolaborasi magnsium dapat
pemberian megakibatkan
bronkodilator, hipermagnesemia
ekspektoran, potensial disfngsi
mukolitik, jika neuromuskula dan
perlu risiko henti napas.
Edukasi
5. Meminimalisir
kerja jantung
yang berlebihan

Kolaborasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DX TGL/ IMPLEMETASI PARAF EVALUASI

WAKTU PERAWATAN &NAMA KEPERAWATAN
PELAKSANA
1 14/01/2021 Observasi S :
08:00 1. Monitor lokasi Lifit 1. Ny. N mengatakan
 dan kakinya merasa
ketidaknyamanan lemas
selama O :
melakukan 1. Pasien tirah baring
aktivitas A : intoleransi aktivitas
E/F: Pasien P : Intervensi dilanjutkan
kooperatif

08:10 Terapeutik Lifit

2. Memfasilitasi
duduk di sisi
tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
08:15 E/F : Pasien
kooperatif

2. 14/01/2021 Observasi S :
07:30 1. Memonitor pola Lifit 1. Ny. N mengatakan
nafas (frekuensi, sesak nafas
kedalaman, usaha O :
nafas) 1. RR : 24x/menit
E/F: Pasien A : Pola nafas tidak efektif
07:35 kooperatif Lifit P :Intervensi dilajutkan
Terapeutik
2. Memberikan
posisi semi
fowler atau
fowler atau posisi
nyaman
E/F: Pasien
kooperatif
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL & CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & TTD

DX WAKTU PERAWAT
1. 15/01/2021 S : Ny. N mengatakan kaki nya masih terasa lemas
O : Klien tirah baring
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

I :
Observasi
1. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
E/F: Pasien kooperatif

13.00 Terapeutik LIFIT

2. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
E/F : Pasien kooperatif
13.15 E :
S : Ny. N mengatakan masih merasa lemas
O :
- klien tirah baring
-aktivitas klien dibantu
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
R :-
2. 15/01/2021 S : Ny. N mengatakan sesak nafas
O : RR: 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilajutkan
I :
Observasi
1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
E/F: Pasien kooperatif
 13.10 Terapeutik
2. Memberikan posisi semi fowler atau fowler LIFIT
atau posisi nyaman
13.20 E/F: Pasien kooperatif

E :
S : Ny. N mengatakan sesak nafas
O : RR : 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
R :-

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL & CATATAN PERKEMBANGAN NAMA & TTD

DX WAKTU PERAWAT
1. 16/01/2021 S : Ny. N mengatakan kaki nya masih terasa lemas
O : Klien tirah baring
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

I :
Observasi
1. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
E/F: Pasien kooperatif

13.00 Terapeutik LIFIT

2. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
E/F : Pasien kooperatif
13.15 E :
S : Ny. N mengatakan masih merasa lemas
O :
- klien tirah baring
 -aktivitas klien dibantu
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
R :-
2. 16/01/2021 S : Ny. N mengatakan sesak nafas
O : RR: 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilajutkan
I :
Observasi
1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
E/F: Pasien kooperatif
13.10 Terapeutik
2. Memberikan posisi semi fowler atau fowler LIFIT
atau posisi nyaman
13.20 E/F: Pasien kooperatif

E :
S : Ny. N mengatakan sesak nafas
O :
1. RR : 24x/menit
A : Masalah belum teratasi
P :Intervensi dilanjutkan
R :-