PERNYATAAN RIIL

NOMOR : ............................(Sesuai Nomor Urut Daftar Hadir/Absen)

NAMA : ..............................

JABATAN : ...................................

KELENGKAPAN YANG DIBAWA

Surat Tugas Transport Datang Transport Pulang SPPD

...... ............. ........... -

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan perjalanan dinas untuk mengikuti Kegiatan
: Bimtek Penerapan EDM dan e-RKAM
Tahun Anggaran : 2020
Hari/Tanggal : 04 s/d 08 Desember 2020
Tempat : Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 3 Bogor

Dengan rincian biaya perjalanan sebagai berikut :

Transport Datang
75.000 X 5 = 375.000
Tempat Kedudukan ke Lokasi : Rp. ………………………
Tiket Datang : Rp. ………………………
Airport Tax : Rp. ………………………
Bandara ke Lokasi : Rp. ………………………

Transport Pulang
75.000 X 5 = 375.000
Lokasi ke Tempat Kedudukan : Rp. ………………………
Tiket Pulang : Rp. ………………………
Airport Tax : Rp. ………………………
Bandara ke Tempat Kedudukan : Rp. ………………………
750.000
JUMLAH Rp. ………………………

Rincian Biaya tersebut sesuai dengan bukti-bukti perjalanan yang dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari terdapat kerugian negara yang ditimbulkan dari pernyataan ini dan bukti-bukti yang terkait,
saya bertanggungjawab penuh dan bersedia mengganti kerugian tersebut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Bogor, 08 Januari 2021

Pejabat Pembuat Komitmen, Yang membuat pernyataan,

Dr. Abdullah Faqih, MA, M.Ed .........................................................................

NIP. 198007312005011002 NIP. -