PERJANJIAN KERJASAMA

Antara

BLUD PUSKESMAS KEBOAN

Dengan

CV. GH JAYA
(SPBU 54.614.21)
Ds. Menturus Kec. Kudu Kab. Jombang
Tentang

PELAKSANAAN PENGADAAN BAHAN BAKAR MINYAK UNTUK

KENDARAAN OPERASIONAL BLUD PUSKESMAS KEBOAN

Nomor : 445/ /415.17.17/2021

Nomor:……/CV/614.21/I/2021

Pada hari ini Sabtu, 02 Januari 2021 bertempat di Kantor CV. GH JAYA (SPBU
54.614.21) Menturus Kudu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. BINTI SUKARTINI

 Kepala BLUD PUSKESMAS KEBOAN, yang berkantor di Jl. Pendidikan
No 20. Keboan, Ngusikan dalam hal ini bertindak atas nama BLUD
PUSKESMAS KEBOAN Jombang yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA;

2. NADIYA FIRMA ZULFANA

 Direktur CV. GH JAYA (SPBU 54.614.21) Menturus Kudu, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama CV. GH JAYA (SPBU 54.614.21) Menturus
Kudu, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA;

Kedua belah pihak bersepakat untuk mengikat diri dalam Perjanjian Kerjasama
pelaksanaan pengadaan bahan bakar minyak untuk kendaraan operasional, genset
dan keperluan lainnya dilingkup BLUD PUSKESMAS KEBOAN Jombang dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal Perjanjian
Kerjasama ini;

Pasal 1

1. PIHAK PERTAMA memberikan wewenang kepada PIHAK KEDUA untuk

pelaksanaan pengadaan bahan bakar minyak untuk kendaraan operasional,
genset dan keperluan lainnya dilingkup BLUD PUSKESMAS KEBOAN
Jombang

2. PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan pengadaan penyediaan bahan

bakar minyak untuk kendaraan operasional, genset dan keperluan lainnya
dilingkup BLUD PUSKESMAS KEBOAN Jombang, dengan memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagaimana tertuang dalam pasal pasal perjanjian
kerjasama ini

3. PIHAK KEDUA dilarang memindahkan baik sebagian maupun seluruhnya

kewenangan yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada pihak manapun
tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA
4. Tata cara pelaksanaan pengadaan penyediaan bahan bakar minyak
sebagaimana dimaksud ayat (1) dilakukan dengan;

a. PIHAK PERTAMA atau pejabat yang ditunjuk, menerbitkan

/mengeluarkan kupon/ketak yang memuat/mencantumkan jumlah
bahan bakar dalam satuan liter, tanggal dan penerimaan bahan
bakar minyak

b. PIHAK PERTAMA menunjuk Kepala Keuangan/Kasir untuk

menanda tangani kupon/ketak sebagaimana dimaksud pasal 1 ayat
(4) huruf a;

c. PIHAK KEDUA menyediakan dan memberikan bahan bakar minyak

sesuai tercantum dalam kupon/ketak yang diterbitkan/dikeluarkan
oleh PIHAK PERTAMA atau pejabat yang ditunjuk sebagaimana
dimaksud pasal 1 ayat (4) huruf b;

Pasal 2

1. Perjanjian kejasama dalam pelaksanaan pengadaan penyediaan bahan

bakar minyak untuk kendaraan operasional, genset dan keperluan lainnya
dilingkup BLUD PUSKESMAS KEBOAN Jombang sebagaimana dimaksud
dalam pasal 1 ayat (1) dan ayat (2) mulai berlaku tanggal 02 Januari 2021
sampai 31 Desember 2021

2. Sepanjang disepakati oleh kedua belah pihak, PIHAK KEDUA dapat

melanjutkan dan diberi wewenang kembali oleh PIHAK PERTAMA untuk
melaksanakan pengadaan penyediaan baham bakar minyak untuk
kendaraan operasional, genset dan keperluan lainnya dilingkup BLUD
PUSKESMAS KEBOAN Jombang, dengan memperbaharui perjanjian
kerjasama ini dengan ketentuan dan syarat-syarat yang akan ditetapkan
kemudian;

3. Guna kelancaran dalam pelaksanaan, maka terhadap ketentuan

sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (2) PIHAK KEDUA harus
mengajukan permohonan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA,
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum habis masa berakhirnya
Perjanjian Kerjasama ini;

Pasal 3

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menyediakan bahan bakar sebagaimana

dimaksud pasal 1 ayat (4) huruf b kepada pemegang kupon/ketak;

Pasal 4

Biaya Operasional pelaksanaan untuk penyediaan bahan bakar minyak untuk

kendaraan operasional, genset dan keperluan lainnya dilingkup BLUD
PUSKESMAS KEBOAN Jombang, dibebankan kepada PIHAK KEDUA;

Pasal 5

1. Setiap perselisihan yang terjadi sebagai akibat dari perjanjian kerjasama

ini, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan dengan jalan
musyawarah/mufakat;
 2. Dalam hal tidak tercapainya kata sepakat, maka kedua belah pihak
sepakat untuk memilih tempat kediaman hokum (domisili) tetap pada
Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jombang;

Pasal 6

1. Hal-hal yang belum diatur atau tidak cukup diatur dalam pasal pasal
perjanjian ini, maka terhadap perubahannya disepakati oleh kedua belah pihak
untuk menetapkan penambahan dan atau perubahannya dengan perjanjian
Tambahan (addendum Perjanjian);

2. Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan 2 (dua)

diantaranya diberi materai cukup yang masing masing ditandatangani oleh
kedua belah pihak serta mempunyai kekuatan hukum yang sama;

3. Perjanjian kerjasama ini, dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani

oleh kedua belah pihak dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya;

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NADIYA FIRMA ZULFANA dr. BINTI SUKARTINI

Direktur NIP: 19780421 201412 2 001