RUMAH SAKIT BUNDA SURABAYA

Jl. Raya Kandangan 23-24 Benowo

Surabaya Nama :
INFORMASI TINDAKAN KEDOKTERAN
Tgl. Lahir :
ANESTESI GENERAL (PEMBIUSAN UMUM) DAN SEDASI No. RM :

Dokter pemberi informasi dan

Pelaksana Tindakan Nama : .............................

Penerima informasi / pemberi

persetujuan Nama : ............................... Pasien  Keluarga  Wali  Pengampu

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (√)

1 Kondisi Pasien

2 Diagnosis (WD & DO) Tindakan pembiusan dimana pasien tidak sadar dan tidak merasa sakit,
apabila diperlukan maka akan dipasang alat / pipa agar jalan nafas terjaga
dan untuk memberi bantuan nafas, oksigen dan gas bius

3 Dasar Diagnosa Anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

4 Tindakan Kedokteran Anestesi General (Pembiusan Umum)

5 Indikasi Tindakan Diberikan untuk pasien yang akan dilakukan tindakan operasi yang
memerlukan jam waktu yang lama, operasi pada daerah bagian atas (kepala
leher) atau pada kondisi gawat / mendesak

6 Tata Cara Pasien dipasang alat suntik untuk memberikan obat injeksi kemudian jika
diperlukan dipasang alat pipa agar jalan nafas tetap terjaga

7 Tujuan dan Manfaat Agar daerah yang akan diopersi terbius atau tidak terasa

8 Risiko Kegagalan pembiusan

9 Komplikasi - Mual / munta / menggigil

- Nyeri kepala sementara
- Kesulitan buang air kecil
- Nadi menurun
- Alergi / hypersensivity
- Cardiac arest (Henti Jantung)
- Gangguan pernafasan / nafas terasa
- Lambat bangun s/d koma
berat
- Meninggal diatas meja operasi
- Tekanan darah menurun

10 Prognosa Mayoritas membaik

11 Alternatife & Risiko Diberikan anestesi regional dengan obat lokal anestesi

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai dokter telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jujur, dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan / berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasie/Keluarga Pasien/Wali/Pengampu) telah menerima informasi sebagai mana di atas
yang saya beri paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya

Penerima Informasi
Surabaya,............................
(................................................) Dokter Pemberi Informasi/Pelaksana Tindakan
Ttd & Nama Terang
Saksi I (Keluarga) Saksi II (Petugas RS)

(...........................................) (............................................) (..............................................)

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, nama ...................................... Umur............Tahun. Laki-laki / Perempuan
Alamat .....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
.......................................................................................terhadap saya / .......................................................
Saya bernama .........................................................................................Umur ............ tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat ...................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyatakan bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

...................Tanggal........................Pukul........................

Yang menyatakan Saksi

(...................................) (....................................) (........................................)

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya, nama ...................................... Umur............Tahun. Laki-laki / Perempuan
Alamat .....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan
.......................................................................................terhadap saya / .......................................................
Saya bernama .........................................................................................Umur ............ tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat ...................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran tersebut

...................Tanggal........................Pukul........................

Yang menyatakan Saksi

(...................................) (....................................) (........................................)

Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang