Rumah Sakit RM.

31 A
Jl. Raya Kandangan No. 23-24 Benowo, Surabaya
Telp. (031)7409436, 7442220, 7440077, 7450539, 7400694

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Tanda Tangan dan
Nama Jelas
Tgl/Ja
Mater Edukasi Keluarga
m
Pasien (Hubungan Staf RS
)
Pre Operasi
 Greeting
 Mengidentifikasi pasien
 Menjelaskan nama Dokter Operator ( dr. Martha. SpM)
 Mengonfirmasi kepada pasien mata yang akan dilakukan
operasi dan mencocokkan dengan BRM
 Menjelaskan sebelum dilakukan operasi mata yang akan
dioperasi akan diteteskan obat tetes mata
 Menjelaskan mata yang tidak dioperasi akan ditutupi dengan
penutup mata untuk melindungi terkena air pada saat operasi
 Menjelaskan selama operasi pasien tidak boleh melirik dan
jangan bergerak, focus lihat lampu biar hasil operasinya
maksimal
 Menjelaskan resiko dan komplikasi tindakan tindakan yang
dilakukan
 Menjelaskan durasi operasi
 Menjelaskan selama operasi keluarga pasien menunggu
diruang tunggu pasien

Respon Pasien dan keluarga mengerti dan memahami serta

dapat mengulangi penjelasan yang sudah dijelaskan

Post Op
 Mengucapkan selamat atas operasinya sudah selesai dan
berjalan dengan lancar kondisi pasien
 Menjelaskan pantangan selama proses perawatan dirumah
 Mata yang dioperasi tidak boleh kenak air selama 2 minggu
 Kontrol pada hari yang sudah ditentukan dan jika merasa
sakit, mata bertambah merah segera control ke rumah sakit
 Jika control bawa surat control dan obat-obatan yang sudah
diberikan

Respon Pasien dan keluarga mengerti dan memahami serta

dapat mengulangi penjelasan yang sudah dijelaskan