RUMAH SAKIT BUNDA Nama :

JL. Raya Kandangan No. 23-24 surabaya No. RM :

Tlp (031) 7409436, 7442220, 7440077, 7450539, 7400694 Tanggal Lahir :

ASSESMEN PRA ANESTESI

Tanggal : Jam : umur : Ruang Rawat Inap :
BB : TB :
Inform Consent : o Ya o Tidak
Diagnosa :
Rencana Operasi : Pesanan Pra Anestesi
Rencana Paska operasi HCU o Ya o Tidak
Ventilator o Ya o Tidak
Analgesik Post OP o Santagesik o Morfin
o Pethidine o Profenit
o Lain…..
Alergi Obat o Ya Sebutkan :
o Tidak
Makanan/minuman o Ya Sebutkan :
o Tidak
Riwayat Penyakit o DM Terapi :
o Hipertensi Terapi :
o Asma Bronkial Terapi :
o Lain : Terapi :
Kondisi Umum o Baik o Pucat o Cyanosis o Sesak o Edema o Delerium
B1 Mallampati Jarak Mentohyroid : o > 7 cm o < 7 cm

Gigi palsu : o Ya o Tidak

Kawat Gigi : o Ya o Tidak

Neck Stiffness : o Ya o Tidak

Air way o Bebas o Obstruksi Parsial

RR : x/menit Spo2 : % o Wheezing o Ronki o Ves/ves
B2 Perfusi : o Hangat o Dingin o Kering o Merah o Pucat
CTR : o < 2 detik o > 2 detik
Tekanan Darah : mmHg
B3 GCS :
Pupil : o Isokor o An Isokor
RC : o Positif o Negatif
Laterasi : o Ya o Tidak
Hemiparase : o Ya o Tidak
Kaku Kuduk : o Ya o Tidak
B4 BAK : o Spontan o Kateter
Urine : o Kuning Jernih o Kuning Pekat o Keruh Jumlah :
B5 Abdomen : o Soepel o Distended
B6 Edema : o Ya o Tidak
Ekstermitas : Spondiliosis Lumbal o Ya o Tidak
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Hb : Leukosit : Trombosit : Na : Kalium :
SGOT : SGPT : HbsAg : HIV : BUN :
GDA : Lain-lain :
Thorax Foto
EKG
Lain-lain
Catatan Lain
o Anemia o Kanker o Dehidrasi o Riwayat Transfusi o Antikoagulasi
o Lain-lain :
Kesimpulan Evaluasi Pra Anestesi
PS ASA 1 2 3 4 5
Penyulit : Dokter Anestesi

Komplikasi :
( )