YAYASAN ISLAM AR-ROHMAH YASIROH

PONDOK PESANTREN ISLAM PUTRI AR-ROHMAH

TERAKREDITASI : A - NSP 512.35.21.13.109 - NPSN 69951588
Alamat :Bulakrejo RT/RW 010/006 Katikan Kedunggalar Ngawi Jawa Timur
Email : arrohmahngawi@gmail.com Website : http.ppip.arrohmahngawi.com H.P 0812 5240 4411

SURAT PERNYATAAN KARANTINA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Jumari Syamsuhudin

TTL : Wonogiri,20 Mei 1973

Pekerjaan : Petani

Alamat Lengkap : Gondang,03/02,Nguneng,Puhpelem,Wonogiri

Nomer HP : 082313695299

Sebagai orang tua / Wali dari :

Nama : Devi Puspita Sari

Kelas : V1 Muallimat

Menerangkan dengan sesunggughnya bahwa anak tersebut diatas telah melaukan isolasi meandiri selama
14 (empat belas) hari terhitung mulai tanggal 31 Juni sampai 13 Juli guna persiapan menuju Pondok
Pesantren Islam Putri Ar Rohmah Katikan Kedunggalar Ngawi

Demikian surat ini kami buat, harap menjadi maklum bagi semua pihak yang berkepentingan.

Sabtu , 11 Juli 2020

TTD RT / RW Orang Tua/ Wali

Materai
6000

( ) ( Jumari Syamsuhuddin )
Nama Lengkap Nama Lengkap