Dasar Hukum : Peraturan Bupati Kampar Nomor 68 Tahun 2019 tentang Penyeenggaraan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Jenis Izin : Izin Mendirikan Bangunan (IMB) PERUMAHAN
Sehubungan dengan adanya permohonan penerbitan perizinan, telah diverifikasi kelengkapan dan
kebenaran berkas persyaratannya untuk dapat diproses sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Adapun data permohonan penerbitan perizinan adalah sebagai tersebut :
Atas Nama : …………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………………….
Daftar kelengkapan persyaratan :
TIDAK
NO JENIS PERSYARATAN ADA KETERANGAN
ADA
PERSYARATAN ADMINISTRATIF
1 Permohonan di atas materai;
2 Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS
3 Rekomendasi Desa dan Rekomendasi Camat
setempat;
4 Surat keterangan persetujuan batas simpadan dan
status tanah;
5 Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon;
6 Foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;
7 Sertifikat atau tanda bukti kepemilikan tanah;
8 Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun
terakhir;
9 Akta Perusahaan beserta pengesahannya, dan SIUP
TDP (untuk yang berbadan hukum)
10 Surat Kuasa (jika pemohon bukan pemilik
tanah/bangunan);
PERSYARATAN ADMINISTRATIF
11 KRK berdasarkan lokasi berada di kawasan
pemukiman
12 Izin Lingkungan sesuai dengan aturan yang berlaku
(SPPL/UKL-UPL/AMDAL);
13 Gambar rencana bangunan dalam kertas ukuran A3
yang terdiri dari :
a. Site Plan (yang mencantumkan Luas Lahan
Efektif maks. 70% dan Luas Fasos + Fasum
min. 30%)
b. System drainase
c. Denah dan tampak
d. Potongan, Detail Pondasi, Sloof, Ring Balok
dan Kolom
KASI. PENYELENGGARAAN
BACK OFFICE FRONT OFFICE
PELAYANAN PERIZINAN
( )
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN SIMPADAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ………………………….. 2. Nama : …………………………..
No. KTP : ………………………….. No. KTP : …………………………..
Umur : ………………………….. Umur : …………………………..
Pekerjaan : ………………………….. Pekerjaan : …………………………..
Alamat : ………………………….. Alamat : …………………………..
Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak akan mengadakan tuntutan apapun
dikemudian hari atas didirikannya bangunan ....................................... atas nama :
1. Nama : …………………………………………………………………………
2. Umur : …………… tahun
3. Pekerjaan : …………………………………………………………………………
4. Alamat : …………………………………………………………………………
5. Lokasi Bangunan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Yang berbatasan langsung dengan tanah kami, masing-masing berjarak :
Sebelah utara : ................................................ jarak ....................... m
Sebelah Timur : ................................................ jarak ....................... m
Sebelah Selatan : ................................................ jarak ....................... m
Sebelah Barat : ................................................ jarak ....................... m
Masing-masing jarak tersebut diatas di ukur dari sisi bangunan paling luar ke batas tanahnya.
Demikian Surat Keterangan Persetujuan Simpadan ini dibuat untuk keperluan pengurusan Izin
Mendirikan Bangunan
......................................, ...... / ...... / 20
Yang memberi persetujuan :
NAMA TANDA TANGAN
1. ................................................ ( )
2. ................................................ ( )
3. ................................................ ( )
4. ................................................ ( )
Mengetahui :
Ketua RT Ketua RW
Materai Materai
Rp 6.000 Rp 6.000
dan stempel dan stempel
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH
1. Data Pemilik / Pemegang Hak :
a. Nama :
b. Umur : Tahun
c. Pekerjaan :
d. Alamat :
( ) ( )