PEDOMAN PELAYANAN

KOMITE MEDIK
RS BHAYANGKARA LEMDIKLAT POLRI
TAHUN 2014

RS BHAYAGKARA LEMDIKLAT POLRI

JL CIPUTAT RAYA NO 40
JAKARTA SELATAN
 DAFTAR ISI

Halaman Judul............................................................................................................i

Daftar Isi......................................................................................................................ii

BAB I. Pendahuluan...................................................................................................1

1.1. Latar Belakang.....................................................................................................1

1.2. Tujuan..................................................................................................................1

1.3. Ruang Lingkup.....................................................................................................1

1.4. Batasan Operasional...........................................................................................1

1.5. Landasan Hukum.................................................................................................2

BAB II. Standar Ketenagaan.......................................................................................3

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.......................................................................3

2.2. Distribusi Ketenagaan..........................................................................................3

BAB III. Standar Fasilitas............................................................................................4

3.1. Denah Ruang.......................................................................................................4

3.2. Standar Fasilitas..................................................................................................4

BAB IV. Tata Laksana Pelayanan...............................................................................5

4.1. Tugas Komite Medik............................................................................................5

4.2. Hubungan Komite Medik Dengan Pengelola Rumah Sakit.................................6

4.3. Sub Komite Kredensial........................................................................................6

4.4. Sub Komite Mutu Profesi……………………………………………………………10

4.5. Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi……………………………………………..14

BAB V. Logistik……………………………………………………………………………..19

BAB VI. Pengendalian Mutu……………………………………………………………...20

BAB IX. Penutup…………………………………………………………………………...21

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG.

Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah

Sakit oleh Kepala Rumah Sakit tapi bukan merupakan wadah perwakilan staf medis,
seperti yang tertuang dalam Permenkes No 755 tahun 2011.
Komite Medis adalah perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis ( clinical
governance ) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis.

1.2. TUJUAN.
Pedoman Pelayanan Komite Medis dibuat untuk mengatur tata kelola klinik yang
baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi
serta mengatur penyelenggaraan komite medis di rumah sakit dalam rangka
peningkatan profesionalisme staf medis.

1.3. RUANG LINGKUP.

Komite Medik RS Bhayangkara Sespimma Polri adalah organisasi non struktural yang
memiliki tanggungjawab menjaga pelayanan medis di RS berjalan dengan baik,
bermutu dan mengutamakan keselamatan pasien dengan cara menjaga dokter yang
berpraktek di RS memiliki kompetensi yang baik, menjaga mutu dan memiliki etika dan
disiplin yang baik. Jadi ruang lingkup pelayanan Komite medis dapat diringkas hanya
menjadi 3 hal yaitu kredensial dokter, menjaga mutu profesi dokter dan menjaga etik
dan disiplin dokter.

1.4. BATASAN OPERASIONAL.

Komite Medis tidak menjadi wadah perwakilan staf medis, sehingga tidak mengatur
atau menjadi saluran aspirasi staf medis dari segi administrasi dan kepegawaian

1.5.LANDASAN HUKUM .

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

4. Keputusan Menteri Kesehatan No 496/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman

Audit Medis.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis di Rumah Sakit
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
Penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi.
7. Peraturan Menteri Kesehatan No 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan No 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik RS.
9. Peraturan Menteri Kesehatan No 5025/MENKES/PER/IV/2011 tentang Registrasi
dan Perijinan Praktek.
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

Komite Medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit, dengan struktur organisasi
atau ketenagaan terdiri dari :

1. Ketua Komite Medik

2. Sekretaris Komite Medik
3. Ketua Subkomite Kredensial dan anggota
4. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi dan anggota
5. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi dan anggota

2.1.KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA.

JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Ketua Komite Medis Dokter Spesialis - 1
Sekretaris Komite
Medis Dokter Umum / - 1
Spesialis
Ketua Sub Komite
Kredensial Dokter Spesialis Pelatihan 1
Kredensi
al
Pelatihan Mutu 1
Ketua Sub Komite Mutu Dokter Umum / Dan Audit
Spesialis
Medik
Ketua Sub Komite Etik
dan Dokter Umum / - 1
Disiplin Spesialis

2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN.

Berdasarkan SK direktur No maka ketenagaan di Komite
121/25/X/SK_DIR/2011, Medis
adalah :
1. Ketua Komite Medik : dr Eva Nirmala, SpPK
2. Sekretaris Komite Medik : dr Margareta
3. Ketua Subkomite Kredensial : dr Eva Nirmala, SpPK
4. Sekretaris : dr Dolly Irbantoro
 5. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu Profesi : dr Margareta
6. Sekretaris : drg Silvia Dina
7. Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi : dr Wijanarko Andang , SpOG
8. Sekretaris : drg Hari Pudjo

BAB III

STANDAR FASILITAS

3.1.DENAH RUANG.

(Ada pada lampiran)

3.2.STANDAR FASILITAS.

a. Ruang Pertemuan

0 Meja dan Kursi

0 Audio visual

0 Telepon

0 Whiteboard

b. Kantor Ketua Komite Medis

0 Meja dan Kursi

0 Lemari Buku

0 Telepon

c. Kantor Adminstrasi Komite Medis

0 Meja dan Kursi

0 Lemari Buku

0 Komputer

0 Printer

0 Telepon

0 Map / folder file

0 Buku Panduan Pelayanan Klinis

0 Daftar Kewenangan Klinis masing-masing KSM

0 White book masing-masing KSM

0 Buku-Buku Landasan Hukum

0 Pedoman / Panduan Audit Medik

 BAB IV

TATA LAKSANAKAN PELAYANAN

Berdasarkan Permenkes No 755 tentang Penyelenggaraan Komite Medik,

tugas Komite Medik adalah melakukan kredensial, meningkatkan mutu profesi, dan
menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan tindaklanjutnya kepada
direktur rumah sakit; sedangkan direktur rumah sakit menindaklanjuti rekomendasi
komite medik dengan mengerahkan semua sumber daya agar profesionalismepara
staf medis dapat diterapkan di rumah sakit.

4.1.TUGAS KOMITE MEDIK.

Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja

di rumah sakit. Komite Medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis
yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan
etika para staf medis, dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.

Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial , rekam medis, dan

sebagai nya dilaksanakan oleh direktur rumah sakit melalui komite lain , dan bukan
oleh komite medik.

Komite medik melaksanakan tugasnya melalui 3 hal utama yaitu :

a. Rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis (entering

to the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;
 b. Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah
memperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan oleh subkomite
mutu profesi melalui audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan
(continuing professional development);
c. Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga
pencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling from the
profession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi.
Dengan demikian , tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan
pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medis, tetapi menjadi tugas
direktus rumah sakit dalam mengelola rumah sakit.

4.2. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKIT.

Ketua komite medik bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit. Disatu

pihak direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya
agar komite medik dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan
profesionalisme staf medis. Dilain pihak komite medis memberikan laporan tahunan
dan laporan berkalatentang kegiatan keprofesionalan yang dilakukan kepada direktur
rumah sakit . Dengan demikian lingkup hubungan antara direktur rumah sakit dengan
komite medis adalah dalam hal-hal yang menyangkut profesionalisme staf medis
saja.

Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik , direktur rumah sakit
bekerjasama dalam hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di
rumah sakit . Kerjasama tersebut dalam rekomendasi pemberian kewenangan klinis
untuk melakukan pelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh komite
medik.
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan aman
bagi pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah
keprofesian. Direktur rumah sakit bekerjasama dengan komite medis untuk
pengaturan layanan medis ( medical staff rules and regulation ) agar pelyanan yang
professional terjamin mulai saat pasien masuk rumah sakit hingga keluar rumah sakit
.

4.3.SUB KOMITE KREDENSIAL.

1. Tujuan

a. Tujuan Umum

Untuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa staf

medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit kredibel/
b. Tujuan Khusus

 Mendapatkan dan memastikan staf medis yang professional dan

akuntabel bagi pelayanan di rumah sakit.

 Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis ( clinical privilege ) bagi

setiap staf medis yqng melakukan pelayanan medis di rumah sakit
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang
ditetapkan oleh kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.

 Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan surat

penugasan klinis ( clinical appointment ) bagi setiap staf medis
untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit.

 Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi

rumah sakit di hadapan pasien, yayasan dan stakeholder rumah
sakit lainnya.
2. Konsep

a. Konsep Dasar
 Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang
benar-benar kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi
profesi medis ( terdiri dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi )
dan kompetensi fisik dan mental.
Untuk menentukan kompetensi seorang staf medis maka dilakukan
proses kredensialing. Ada 2 alasan utama mengapa kredensialing dilakukan,
yang pertama banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah
seseorang mendapat sertifikat kompetensi dari kolegium, misalnya
perkembangan ilmu; faktor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.

Setelah melalui proses kredensialing maka seorang staf medis akan

mendapatkan izin untuk melakukan serangkaian pelayanan medis yang
dikenal dengan istilah kewenangan klinis ( clinical privilege ).

3. Mekanisme
Mekanisme kredensial adalah tanggungjawab komite medik yang
dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proses kredensial dilaksanakan dengan
semangat keterbukan, adil, objektif sesuai dengan prosedur dan terdokumentasi.

Dalam melakukan kredensial, sub komite kredensial melakukan

serangkaian kegiatan termasuk didalamnya adalah :

Menyiapkan instrument yng dibutuhkan meliputi :

 Kebijakan Rumah Sakit tentang Kredensial danKewenangana Klinis
 Pedoman Penilaian Komptetensi Klinis
 Daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis
 Daftar Mitra bestari
 Buku putih ( white paper) untuk setiap pelayanan medis
 Formulir-formulir yang dibutuhkan
 Menyusun tim mitra bestari
  Melakukan penilaian kompetensi sorang staf medis yang meminta
kewenangan klinis tertentu.
 Menerbitkan rekomendasi kepada direktur tentang lingkup kewenangan
klinis seoang staf medis.
4. Keanggotaan

Subkomite Kredensial sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis

yang memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang ditetapkan
dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.

5. Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis

a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur

rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang
telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapai bahan-bahan pendukung
(mis : bukti sertifikat).

b. Berkas permohonan medis yang telah lengkap disampaiakn oleh direktur

kepada komite medik.
c. Kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah diisi oleh
pemohon.
6. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau
panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yang sesuai dengan
kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper).

8
7. Sub komite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia ad
hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang
disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.
8. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
0 Kompetensi
0 Kognitif
0 Afektif
0 Psikomotor
0 Kompetensi fisik.
0 Kompetensi mental / perilaku
0 Perilaku Etis ( etichal standing )
9. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik
10. Daftar rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) diperoleh
dengan cara :
0 Menyusun daftar keweangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap kelompok staf medis.
0 Mengkaji kewenangan klinis bagi pemohon dengan menggunakan dafar
rincian kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege )
0 Mengkaji ulang daftar trincian kewenangan klinis bagi staf medis dilakukan
secara periodic
11. Rekomendasi pemberian kewenangan kloinis dilakukan oleh komite medis
berdasarkan masukan dari subkomite kredensial
12. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang
mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlaku surat penugasan
klinis ( clinical appointment ), dengan rekomendasi berupa :
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan.
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah / dimodifikasi
0 Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri

9
 13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medis melalui direktur rumah sakit. Selanjutnya komite medis
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme
pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis :
0 Pendidikan
0 Perizinan (lisensi)
0 Kegiatan menjaga mutu profesi (mis : Menjadi anggota organisasi profesi)
0 Kualifikasi personal :
Riwayat disiplin dan etik profesi’
Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang
diakui Keadaan sehat jasmanai dan mental
Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
0 Pengalaman di bidang keprofesian
0 Riwayat tempat praktek terdahulu
0 Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis , bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis
dilakukan dengan pertimbangan :
0 Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
0 Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau
0 Ada tindakan disiplin dari Komite medik

4.4.SUB KOMITE MUTU PROFESI.

1. Tujuan
Tujuan
Umum
Menjaga mutu profesi medis semua staf medis yang bekerja di rumah sakit
2. Tujuan Khusus

10
 a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh
staf medis yang bermutu, kompeten, etis dan professional
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
c. Mencegah terjadinya kjadian yang tidak diharapkan
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui
upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan,
maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
3. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning report, kasus sulit,
ronde ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
4. Keanggotaan.
Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis
yang memiliki surat penugasan klinis (clinical appointment) di rumah sakit
tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya
sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang ditetapkan
dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.
5. Mekanisme Kerja
a. Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan
seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian
dengan dugaan kelalaian seorang staf medis, mekamisme yang digunakan
adalah mekanisme disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan dengan mengedepankan respek terhadap semua staf
medis ( no blaming culture ), dengan cara tidak menyebutkan nama ( no
naming ), dan tidak mempermalukan ( no shaming ).

11
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi
secara sistemik yang melibatkan SMF terkait yang terdiri dari kegiatan peer-
review, surveillance, dan asesmen terhadap pelayan medik di rumah sakit.
Secara umum , pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran
penting, yaitu :
0 Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi
masing-masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit
0 Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetesi
yang dimiliki
0 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan
pencabutan atau penangguhan kewenangan klinis
0 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan
/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medik.

Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan

terus menerus seperti tercantum dibawah ini:

Memilih Topik

Menerapkan Menetapkan
Perbaikan Standar

Membandingkan Mengamati
dengan standar Praktik

12
 Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit
medis dilaksanakan sebagai berikut :
(i) Pemilihan topik yang akan dilakukan audit
(ii) Penetapan standar dan kriteria
(iii) Penetapan jumlah kasus /sampel yang akan diaudit
(iv) Membandingkan standar / kriteria dengan pelaksanaan pelayanan
(v) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar kriteria
(vi) Menerapkan perbaikan
(vii) Rencana reaudit
6. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis .
(1) Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan – pertemuan ilmiah yang
harus dilaksanakan oleh masing – masing kelompok staf medis dengan
pengaturan – pengaturan waktu yang disesuaikan.
a. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut
antara lain meliputi kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian
(death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
b. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan
daftar hadir
c. peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin
profesi
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari subkomite
mutu profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh
subkomite mutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai
narasumber dan peserta aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu kegiatan
ilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi
pertahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan
penelitian rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dari ikatan profesi.
13
 h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang
dapat diikuti oleh masing – masing staf medis setiap tahun dan tidak
mengurangi hari cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan
staf medis sebagai asupan kepada direksi
(2) Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis ybng
Membutuhkan.
a. Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi
disiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.
b. Komite medis berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.

4.5.SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI.

1. Tujuan.
Subkomite etika dan disiplin profesi pada komite medis di rumah sakit dibentuk
dengan tujuan :
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care)
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah
sakit.
2. Konsep
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakit harus
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja professional
yang baik, sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yang baik. Dengan
kinerja professional yang baik tersebut pasien akan memperoleh asuhan
medis yang aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan
melaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya
pendisiplinan berperilaku professional staf medis di lingkungan rumah sakit.

14
c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam
pengmbilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang
dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan
etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit
merupakan upaya pendiplinan oleh komite medis terhadap staf medis di
rumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak
terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi
kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di organisasi
profesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis di
organisasi profesi, maupun penegakan hokum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah
penegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian
pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :
1. Peraturan internal rumah sakit
2. Peraturan internal staf medis
3. Etik rumah sakit
4. Norma etika medis dan norma – norma bioetika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis antara
lain:
1. Pedoman pelyanan kedokteran di rumah sakit
2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
4. Pedoman syarat – syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis
(white paper) di rumah sakit.
5. Kode etik kedokteran Indonesia.
6. Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik).
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.
8. Pedoman pelayanan medis/klinik
9. Standar prosedur operasional asuhan medis

15
3. Keanggotaan
Sub Komite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang –
kurangnya 3(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin profesi sekurang –
kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggungjawab kepada ketua komite medis.
4. Mekanisme Kerja.
Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh
mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan
komite medis. Selain itu kepala/direktur rumah sakit bertnaggungjawab atas
tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat
terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplinprofesi. Panel terdiri dari 3(tiga) orang staf medis
atau lebih dalam jumlah ganjil denagn susunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu
yang berbeda dari yang diperiksa.
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan
yang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah
sakit, baik atas permintaan komte medis dengan persetujuan
kepal/direktur rumah sakit atau
kepala/direktur rumah sakit terlapor.
Panel tersebuit dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah
sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti
ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite
medis.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional
adalah sebagai berikut :
6. Sumber Laporan
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
o Manajemen rumah sakit.
o Staf medis lain
 o Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
o Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan

berasal dari :

o Hasil konferensi kematian

o Hasil konferensi klinis

7. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang menyangkut, ataran
lain.
1. Kompetensi klinis
2. Penatalaksanaan kasus medis
3. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit
4. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien
8. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas secretariat komite medis
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifar
tertutup dn pengambilan keputusannya bersift rahasia.
9. Keputusan.
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi
diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak
pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti
baru kepada subkomite etika dan disiplin yang kemudian akan membentuk
panel
17
 c. baru. Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit
melalui komite medis.
10 Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa :

a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau
selamanya.

11. Pelaksanaan Keputusan

Keputusan subkomite etika dan disiplin profesibtentang pemberian tindakan
disiplin profesibdiserahkan kepada kepala/direktur rumah sakit oleh ketua komite
medis sebagai rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah sakit melakukan
eksekusi
12.Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme
kedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium,
lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit
pendidikan dan latihan, komite medis, dan sebagainya.
13.Pertimbangan Keputusan Etis.
14.Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus
pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis.
Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus
dengan mengikutsertakan pihak – pihak terkait yang kompeten untuk
memberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

18
 BAB V

LOGISTIK

PERSEDIAAN JUMLAH
NO
BARANG BARANG
ATK

1 Kertas HVS 2
2 Bolpoint 12
3 Tinta computer 8
4 Isi Cutter Besar 1
5 Isi Cutter Kecil 1
6 Klip Besar 1
7 Klip Kecil 2
8 Spidol Whiteboard 4
9 Isolasi 1
RUMAH TANGGA

1 Tissue gulung 96
2 Sabun cair cuci tangan
Refiil 24
3 Sedotan 12
4 Kesek hitam sampah
Besar 12

19
 BAB VI
PENGENDALIAN MUTU
Mutu komite medik dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang
mengutamakan keselamatan pasien. Indikator mutu untuk komite medis RS
Bhayangkara Sespimma Polri adalah :
a. Angka KTD yang diakibatkan oleh staf medis
b. Kejadian pelanggaran Etik dan disiplin satf medis
Indikator-indikator ini dievaluasi tiap bulan dan dialporkan kepada direktur serta
dibuat laporan pertanggungjawaban tahunan oleh komite medis kepada direktur.

20
 BAB IX
PENUTUP
Perlindungan keselamatan pasien merupakan tujuan dari dibentuknya komite
medik rumah sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya Pedoman Pelayanan Komite
Medik ini, maka diharapkan penyelenggaraan komite medis RS Bhayangkara
Sespimma Polri akan berjalan dengan baik sesuai harapan dan tujuan keselamatan
pasien dapat tercapai.

21