BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Senin, 6 November 2017
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 17032261/1031953
Nama : Tn. SBM
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Petani Padi
Alamat : Lr.Mustaqim No. 160 Palembang
MRS bangsal : 6 November 2017 (Pukul17.30wib) Komering 1.1 Kamar 2.6

KELUHAN UTAMA
(Auto/alloanamnesis)
Nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu SMRS

KELUHAN UTAMA
(Auto/alloanamnesis)
Mata kuning sejak 2 minggu SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1 bulan SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas. Nyeri hilang timbul, nyeri tidak menjalar, nyeri tidak
timbul atau bertambah hebat bila pasien makan makanan berminyak atau berlemak. Mual (-),
muntah (-), nafsu makan menurun (+), demam (-), sesak (-), batuk (-). Badan terasa lemas
(+), mimisan (-), gusi berdarah (-), lebam pada tubuh (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien belum berobat
2 Minggu SMRS
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas bertambah sering. Nyeri tidak dipengaruhi aktivitas,
nyeri tidak menjalar, mual (+), muntah (-), demam (-), sesak (-), batuk (-). Nafsu makan
menurun, berat badan menurun, Mata kuning (+) badan kuning (+), badan terasa gatal (-).
Badan terasa lemas (+), mimisan (-), gusi berdarah (-), lebam pada tubuh (-). BAK berwarna
seperti teh tua (+), BAB berwarna dempul (+). Pasien lalu dibawa berobat ke IGD RSMH.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit kuning sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal
Riwayat sakit liver dalam keluarga disangkal
Riwayat kanker dalam keluarga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Compos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 24 kali/menit,
Temp : 36,5 ºC
VAS : 4
TB : 160 cm
BB : 55 kg
RBW : 91% (kesan: normoweight)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (+), sianosis (-), edema palpebra (+),
atrofi papil lidah (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)
THORAX: barrel chest (-), sela iga melebar (-), sudut angulus costae <90º, retraksi sela
iga (-), spider nevi (+), vemeltasi (-)
Cor
I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS
 dextra, batas jantung kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 85 kali/menit, reguler, bunyi jantung I dan II normal,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Anterior
I : Statis dan dinamis kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor kanan = kiri
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-).
Posterior
I : Statis dan dinamis kanan = kiri.
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : sonor kanan = kiri
A : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing (-).

Abdomen
I : datar, badan kuning
P : lemas, hepar teraba 3 jbac, permukaan rata, tepi tajam, dan lien teraba suffner 2,
nyeri tekan perut kanan atas (+), nyeri ketok regio CVA (-) ballotement (-), courvoisier sign
(-)
P : timpani
A : bising usus normal
Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (+), palmar eritem (+), clubbing finger (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

DARAH RUTIN
 Hb 4,8 mg/dl
 Leukosit 2.700/mm3
 Hematokrit 14%
 Trombosit 13.000/ml
  RDW CV 20,40
 Diff Count 0/1/74/22/3
 MCV hitung 93
 MCH hitung 32
DARAH KIMIA
 Bilirubin total 8,09 mg/dl
 Bilirubin indirek 0,84 mg/dl
 Bilirubin direk 7,25 mg/dl
 SGOT 66 U/L
 SGPT 30 U/L
 Protein total 3,8 g/dl
 Albumin 1,6 g/dl
 Globulin 2,2 g/dL
 GDS 114 mg/dl
 Ureum 76 mg/dl
 Kreatinin 0,66 mg/dl
 Ca 7,6 mEq/dl
 Na 130 mEq/dl
 K 3,6 mEq/dl
 Ca terkoreksi 9,1 mg/dL
 Kesan: Anemia Normokrom Normositer, Pansitopenia, peningkatan bilirubin direk
dan total, Hipoalbumin
ELEKTROKARDIOGRAFI, BANGSAL, tanggal 06 November 2017.

Sinus ritme, axis normal, HR: 82x/menit, gelombang P normal, PR interval 0,16
detik, kompleks QRS 0,06 detik, R/S di V1 < 1, SV1+ RV5 atau RV6 < 35, ST – T
Change (-)
Kesan: Normal ECG
PEMERIKSAAN PENUNJANG Ro Thorax RSMH, IGD tanggal 05 Nov 2017 Pukul
17.30 wib

• Kondisi foto baik

• Simetris kanan kiri
• Trachea tertarik ke kiri
• Tulang-tulang dan jar. Lunak baik
• Sela iga tidak melebar
• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam
• Cor: CTR < 50%
• Parenkim Paru: infiltrat (-)
• Kesan: massa mediastinum

DAFTAR MASALAH
1. Ikterus obstruktif e.c susp. ca caput pankreas
2. Massa mediastinum
3. Pansitopenia
4. Hipoalbumin
PENGKAJIAN MASALAH
1. Ikterus obstruktif e.c susp ca caput pankreas dengan ca pain VAS 4
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas bertambah terus menerus, Mata kuning(+)
badan kuning (+)
Dari pemeriksaan fisik: hepar teraba 3 jari bac, nyeri tekan perut kanan atas (+)
 Dari hasil lab
 Bilirubin total 8,09 mg/dl
 Bilirubin indirek 0,84 mg/dl
 Bilirubin direk 7,25 mg/dl
 SGOT 66 U/L
 SGPT 30 U/L
Dipikirkan suatu ikterus obstruktif ec ca caput pankreas dd/ choangio ca, kolelitiasis,
hepatoma
R/terapi
Asam mefenamat 3x500 mg PO
R/pemeriksaan
USG abdomen
Cek amilase, lipase, alkali fosfatase Ca 19-9, CEA
CT scan abdomen
ERCP

2. Massa mediastinum
Dari pemeriksaan Ro Thorax PA tampak perselubungan di apeks paru kiri.
R/pemeriksaan
CT scan thorax dengan kontras
R/konsul
Divisi pulmonologi
PENGKAJIAN MASALAH
3. Pansitopenia
Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+)
 Dari hasil lab didapatkan
 Hb 4,8 mg/dl
 Leukosit 2.700/mm3
 Hematokrit 14%
 Trombosit 13.000/ml
Direncanakan pemberian Transfusi PRC:
Δ Hb x BB x 4 = (13-4,8) x 55 x 4
= 1.804 cc ~ 9 kantong PRC
R/konsul
Konsul divisi hematologi onkologi medik
R/pemeriksaan
Gambaran darah tepi

4. Hipoalbuminemia
Dari pemeriksaan fisik didapatkan edema pretibia (+)
 Dari hasil lab didapatkan
 Albumin 1,6 mg/dL
Direncanakan koreksi albumin :
Δ Albumin x BB x 0,8 = (3,5 – 1,6) x 55 x 0,8
= 83,6 mg/dL

DIAGNOSIS SEMENTARA
Ikterus obstruktif e.c susp. tumor caput pankreas dengan ca pain VAS 4, pansitopenia ec susp
anemia aplastik
DIAGNOSIS BANDING
1. Ikterus obstruktif ec susp. Cholangio ca dengan ca pain VAS 4, pansitopenia ec
anemia aplastik
2. Ikterus obstruktif ec kolelitiasis, pansitopenia ec MDS
3. Ikterus obstruktif e.c hepatoma dengan ca pain VAS 4, pansitopenia ec MDS

PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet NB 1900 kkal
• Edukasi : menjelaskan tentang penyakit, rencana terapi, dan rencana pemeriksaan
• Transfusi PRC 1.800 cc

PENATALAKSANAAN
Farmakologis
IVFD NS gtt XX/menit (makro)
Inj omeprazole 1 x 40 mg (iv)
Asam mefenamat 3x500 mg PO
Curcuma 3x1
Asam folat 3x1 mg PO
Neurodex 1x1 tab PO

RENCANA PEMERIKSAAN
• Urinalisa, feses rutin
• Periksa amilase lipase, ca 19-9, CEA
• USG abdomen, CT Scan abdomen dengan kontras
• ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)
• CT scan thorax dengan kontras
• Konsul divisi gastro entero hepatologi
• Konsul divisi hematologi onkologi medik
• Konsul divisi pulmonologi
PROGNOSIS
• Quo ad Vitam : dubia ad bonam
• Quo ad Functionam : dubia ad malam
• Quo ad Sanationam : dubia ad malam