KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH

KANTOR KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jl. GA. Manulang RT 05/01 Ds. Jayamekar Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat.
Telp. (022) 6804455 Kode Pos 40553

INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK MADRASAH TSANAWIYAH

1. Nama Madrasah : MTs Az-Zahra Parongpong

2. Kecamatan : Parongpong
3. Kota/Kabupaten : Bandung Barat
4. Hari, Tanggal Supervisi : …………………………………………………………………………….
5. Materi Pemantauan : STANDAR SARANA DAN PRASARANA

KONDISI NYATA/
NO KOMPONEN PEMBINAAN SKOR
KETERANGAN
1 Rasio ruang kelas terhadap rombongan belajar    
Skor 4 jika > 1 : 1 rombel    
Skor 3 jika 1 : 1 rombel  3  
Skor 2 jika 1 : 1 - 1,5 rombel    
Skor 1 jika 1 : > 1,5 rombel    
 Skor 0 jika tidak memiliki    
2 Rata-rata luas ruang kelas    
Skor 4 jika > 2 m2 persiswa      
Skor 3 jika 2 m2 persiswa      
Skor 2 jika 1,75 m2 persiswa    0  
   
Skor 1 jika 1,5 m2 persiswa  
   
 Skor 0 jika < 1,5 m2 persiswa    
3 Keadaan ruang kelas    
Skor 4 jika sangat bersih      
Skor 3 jika bersih      
Skor 2 jika cukup bersih    3  
   
Skor 1 jika kurang bersih  
   
 Skor 0 jika tidak terawat      
4 Pencahayaan ruangan    
Skor 4 jika Sangat baik    
Skor 3 jika Baik      
Skor 2 jika Cukup baik    4  
   
Skor 1 jika kurang baik  
   
 Skor 0 jika tidak ada penerangan      
5 Sirkulasi udara di kelas    
Skor 4 jika Sangat baik    
Skor 3 jika Baik      
Skor 2 jika Cukup baik    4  
   
Skor 1 jika Kurang baik  
   
Skor 0 jika tidak ada ventilasi    
6 Jumlah mebelair (meja, kursi) ruang kelas terhadap jumlah peserta
didik dan pendidik    
Skor 4 jika sangat sesuai      
Skor 3 jika sesuai    
 2  
Skor 2 jika cukup sesuai
   
Skor 1 jika kurang sesuai    
Skor 0 tidak sesuai

7 Luas Ruang Laboratorium IPA Tidak Memiliki

 KONDISI NYATA/
NO KOMPONEN PEMBINAAN SKOR
KETERANGAN
Skor 4 jika > 2,4 m2 per siswa
Skor 3 jika = 2,4 m2 per siswa
Skor 2 jika = 2,25 m2 per siswa
Skor 1 jika = 2 m2 per siswa
Skor 0 jika < 2 m2 per siswa
Kondisi Ruang Laboratorium IPA
8
Skor 4 jika Sangat baik
Skor 3 jika Baik
Tidak Memiliki
Skor 2 jika Cukup baik
Skor 1 jika Kurang baik
Skor 0 jika tidak baik
9 Kelengkapan peralatan Laboratorium IPA dalam 1 semester
Skor 4 jika 90% - 100% topik praktek terpenuhi      
   
Skor 3 jika 80% - 89% topik praktek terpenuhi  
   Tidak Memiliki
Skor 2 jika 70% - 79% topik praktek terpenuhi  
   
Skor 1 jika 60% - 69% topik praktek terpenuhi      
Skor 0 jika < 60% topik praktek terpenuhi
10 Frekuensi pendayagunaan Laboratorium IPA dalam 1 semester
Skor 4 jika > 5 kali
Skor 3 jika 3 – 4 kali
Tidak Memiliki
Skor 2 jika 2 kali
Skor 1 jika < 2 kali
Skor 0 jika tidak pernah praktikum
11 Perelengkapan Laboratorium IPA yang haris dimiliki :
1. Meja demonstrasi; 2. Mebelair untuk praktek; 3. Alat dan Bahan;
4. Lemari untuk penyimpanan; 5. Listrik dan Ventilasi; 6. Sumber air;
7. Kotak P3K dan isinya; 8. Alat pemadam kebakaran
Skor 4 jika semua unsur ada      Tidak Memiliki
Skor 3 jika 6 - 7 unsur ada  
Skor 2 jika 4 - 5 unsur ada  
Skor 1 jika 1 - 3 unsur ada  
 Skor 0 jika tidak memiliki
12 Administrasi dan Pendayagunaan Laboratorium IPA :
1. Program Kerja Lab; 2. Tata Tertib dan Jadwal Penggunaan Lab;
3. Buku Inventaris Alat dan Bahan Lab; 4. Catatan/buku harian/jurnal
penggunaan; 5. Struktur Organisasi Lab; 6. Pembagian Tugas    
Laboran; 7. Rekapitulasi Pendayagunaan Lab    
Skor 4 jika semua unsur ada      Tidak Memiliki
Skor 3 jika 5 - 6 unsur ada    
   
Skor 2 jika 3 - 4 unsur ada
Skor 1 jika 1 - 2 unsur ada
 Skor 0 jika tidak memiliki
13 Luas Ruang Laboratorium Bahasa
Skor 4 jika > 2,4 m2 per siswa
Skor 3 jika = 2,4 m2 per siswa
Tidak Memiliki
Skor 2 jika = 2,25 m2 per siswa
Skor 1 jika = 2 m2 per siswa
Skor 0 jika < 2 m2 per siswa
14 Kondisi Ruang Laboratorium Bahasa
Skor 4 jika Sangat baik      
   
Skor 3 jika Baik  
   Tidak Memiliki
Skor 2 jika Cukup baik  
   
Skor 1 jika Kurang baik      
Skor 0 jika tidak baik
15 Kelengkapan peralatan Praktikum Bahasa
Skor 4 jika 90% - 100% topik praktek terpenuhi
Tidak Memiliki
Skor 3 jika 80% - 89% topik praktek terpenuhi
 KONDISI NYATA/
NO KOMPONEN PEMBINAAN SKOR
KETERANGAN
Skor 2 jika 70% - 79% topik praktek terpenuhi
Skor 1 jika 60% - 69% topik praktek terpenuhi
Skor 0 jika < 60% topik praktek terpenuhi
16 Frekuensi pendayagunaan Laboratorium IPA dalam 1 semester
Skor 4 jika > 5 kali
Skor 3 jika 3 – 4 kali
Tidak Memiliki
Skor 2 jika 2 kali
Skor 1 jika < 2 kali
Skor 0 jika tidak pernah praktikum
17 Perelengkapan Laboratorium Bahasa yang harus dimiliki :
1. Meja demonstrasi; 2. Mebelair untuk praktek; 3. Alat dan Bahan;
4. Lemari untuk penyimpanan; 5. Listrik dan Ventilasi; 6. Sumber air;
7. Kotak P3K dan isinya; 8. Alat pemadam kebakaran
Skor 4 jika semua unsur ada Tidak Memiliki
Skor 3 jika 6 - 7 unsur ada
Skor 2 jika 4 - 5 unsur ada
Skor 1 jika 1 - 3 unsur ada
 Skor 0 jika tidak memiliki
18 Administrasi dan Pendayagunaan Laboratorium Bahasa :
1. Program Kerja Lab; 2. Tata Tertib dan Jadwal Penggunaan Lab;
3. Buku Inventaris Alat dan Bahan Lab; 4. Catatan/buku harian/jurnal
penggunaan; 5. Struktur Organisasi Lab; 6. Pembagian Tugas
Laboran; 7. Rekapitulasi Pendayagunaan Lab Bahasa
Skor 4 jika semua unsur ada Tidak Memiliki
Skor 3 jika 5 - 6 unsur ada
Skor 2 jika 3 - 4 unsur ada
Skor 1 jika 1 - 2 unsur ada
 Skor 0 jika tidak memiliki
19 Luas Ruang Laboratorium Komputer
Skor 4 jika > 2,4 m2 per siswa
Skor 3 jika = 2,4 m2 per siswa
0
Skor 2 jika = 2,25 m2 per siswa
Skor 1 jika = 2 m2 per siswa
Skor 0 jika < 2 m2 per siswa
20 Kondisi Ruang Laboratorium Komputer
Skor 4 jika Sangat baik
Skor 3 jika Baik
2
Skor 2 jika Cukup baik
Skor 1 jika Kurang baik
Skor 0 jika tidak baik
21 Kelengkapan peralatan Laboratorium Komputer dalam 1 semester
Skor 4 jika 90% - 100% topik praktek terpenuhi
Skor 3 jika 80% - 89% topik praktek terpenuhi
1
Skor 2 jika 70% - 79% topik praktek terpenuhi
Skor 1 jika 60% - 69% topik praktek terpenuhi
Skor 0 jika < 60% topik praktek terpenuhi
22 Frekuensi pendayagunaan Laboratorium Komputer dalam 1 semester
Skor 4 jika > 5 kali
Skor 3 jika 3 – 4 kali
3
Skor 2 jika 2 kali
Skor 1 jika < 2 kali
Skor 0 jika tidak pernah praktikum
23 Perelengkapan Laboratorium Komputer yang haris dimiliki :
1. Meja demonstrasi; 2. Mebelair untuk praktek; 3. Alat dan Bahan;
4. Lemari untuk penyimpanan; 5. Listrik dan Ventilasi; 6. Sumber air;
7. Kotak P3K dan isinya; 8. Alat pemadam kebakaran
Skor 4 jika semua unsur ada 2
 KONDISI NYATA/
NO KOMPONEN PEMBINAAN SKOR
KETERANGAN
Skor 3 jika 6 - 7 unsur ada
Skor 2 jika 4 - 5 unsur ada
Skor 1 jika 1 - 3 unsur ada
 Skor 0 jika tidak memiliki
24 Administrasi dan Pendayagunaan Laboratorium Komputer :
1. Program Kerja Lab; 2. Tata Tertib dan Jadwal Penggunaan Lab;
3. Buku Inventaris Alat dan Bahan Lab; 4. Catatan/buku harian/jurnal
penggunaan; 5. Struktur Organisasi Lab; 6. Pembagian Tugas
Laboran; 7. Rekapitulasi Pendayagunaan Lab Bahasa
Skor 4 jika semua unsur ada 1
Skor 3 jika 5 - 6 unsur ada
Skor 2 jika 3 - 4 unsur ada
Skor 1 jika 1 - 2 unsur ada
 Skor 0 jika tidak memiliki
25 Luas Ruang Lab Ibadah
Skor 4 jika > 2,4 m2 per siswa
Skor 3 jika = 2,4 m2 per siswa
1
Skor 2 jika = 2,25 m2 per siswa
Skor 1 jika = 2 m2 per siswa
Skor 0 jika < 2 m2 per siswa
26 Kondisi Ruang Lab Ibadah
Skor 4 jika Sangat baik
Skor 3 jika Baik
3
Skor 2 jika Cukup baik
Skor 1 jika Kurang baik
Skor 0 jika tidak baik
27 Kelengkapan peralatan Lab Ibadah dalam 1 semester
Skor 4 jika 90% - 100% topik praktek terpenuhi
Skor 3 jika 80% - 89% topik praktek terpenuhi
4
Skor 2 jika 70% - 79% topik praktek terpenuhi
Skor 1 jika 60% - 69% topik praktek terpenuhi
Skor 0 jika < 60% topik praktek terpenuhi
28 Frekuensi pendayagunaan Lab Ibadah dalam 1 semester
Skor 4 jika > 5 kali
Skor 3 jika 3 – 4 kali
4
Skor 2 jika 2 kali
Skor 1 jika < 2 kali
Skor 0 jika tidak pernah praktikum
29 Perlengkapan Lab Ibadah yang haris dimiliki :
1. Meja demonstrasi; 2. Mebelair untuk praktek; 3. Alat dan Bahan;
4. Lemari untuk penyimpanan; 5. Listrik dan Ventilasi; 6. Sumber air;
7. Kotak P3K dan isinya; 8. Alat pemadam kebakaran
Skor 4 jika semua unsur ada 2
Skor 3 jika 6 - 7 unsur ada
Skor 2 jika 4 - 5 unsur ada
Skor 1 jika 1 - 3 unsur ada
 Skor 0 jika tidak memiliki
30 Luas Ruang Perpustakaan
Skor 4 jika > 96 m2
Skor 3 jika 80 – 95 m2
0
Skor 2 jika 64 – 79 m2
Skor 1 jika 50 – 64 m2
 Skor 0 jika < 50 m2
31 Kondisi Umum :
1. /Ruang memuat ≥ 40 pengunjung; 2. Ruangan bersih dan nyaman,
penerangan dan ventilasi baik; 3. Layanan dibuka minimal sepanjang
2
hari belajar; 4. Kerapihan pengaturan perabot (lemari, rak, meja/kursi
baca, meja sirkulasi, dsb); 5. Perpustakaan berbasis ICT
Skor 4 jika semua unsur ada
 KONDISI NYATA/
NO KOMPONEN PEMBINAAN SKOR
KETERANGAN
Skor 3 jika 4 unsur ada
Skor 2 jika 3 unsur ada
Skor 1 jika 1 – 2 unsur ada
Skor 0 jika tidak memiliki
32 Pengelolaan Perpustakaan :
1. Struktur Organisasi Perpustakaan; 2. Pembagian tugas sesuai
struktur; 3. Program Kerja Perpustakaan; 4. Petugas perpustakaan
yang berkualitas; 5. Tata tertib Perpustakaan da Pelaksanaannya; 6.
Klasifikasi/Pengelompokkan buku; 7. Laporan Berkala
Skor 4 jika semua unsur ada 3
Skor 3 jika 5 – 6 unsur ada
Skor 2 jika 3 – 4 unsur ada
Skor 1 jika 1 – 2 unsur ada
Skor 0 jika tidak memiliki
33 Koleksi Perpustakaan :
1. Judul buku min. 1000 eksemplar; 2. Variasi jenis buku (fiksi,
nonfiksi, referensi, koran, majalah); 3. Hasil karya siswa terpilih
(kliping, karya tulis,dsb); 4. Hasil karya guru terpilih (bahan ajar,
modul, karya tulis, PTK, dsb); 5. Buku-buku terawat dengan baik.
Skor 4 jika semua unsur ada 2
Skor 3 jika 5 – 6 unsur ada
Skor 2 jika 3 – 4 unsur ada
Skor 1 jika 1 – 2 unsur ada
Skor 0 jika tidak memiliki
34 Administrasi perpustakaan :
1. Buku induk perpustakaan diisi dengan tertib; 2. Buku pengunjung
dan Catatan Peminjam diisi dengan baik; 3. Katalog dan Kartu Buku;
4. Grafik Pengunjung dan Peminjam
Skor 4 jika semua unsur ada 3
Skor 3 jika 4 unsur ada
Skor 2 jika 3 unsur ada
Skor 1 jika 1 – 2 unsur ada
Skor 0 jika tidak memiliki
35 Pemberdayaan perpustakaan :
1. Slogan Gemar membaca di perpustakaan; 2. Kegiatan klasikal di
perpustakaan; 3. Jadwal kunjungan ke perpustakaan; 4. Pengunjung
perpustakaan per hari ≥ 5% siswa; 5. Penambahan buku (eksemplar)
tahun lalu ≥ 2%
Skor 4 jika semua unsur ada 1
Skor 3 jika 4 unsur ada
Skor 2 jika 3 unsur ada
Skor 1 jika 1 – 2 unsur ada
Skor 0 jika tidak memiliki
36 Rasio buku bacaan terhadap siswa
Skor 4 jika 3 : 1
Skor 3 jika 2 : 1
1
Skor 2 jika 1 : 1
Skor 1 jika < 1 : 1
 Skor 0 jika tidak ada buku bacaan
37 Rasio buku paket terhadap siswa (setiap mata pelajaran)
Skor 4 jika > 1 : 1
Skor 3 jika 1 : 1 1
Skor 2 jika 1 : 2
Skor 1 jika 1 : >2
 Skor 0 jika tidak ada buku paket
38 Rasio buku referensi terhadap siswa (setiap mata pelajaran) 1
 KONDISI NYATA/
NO KOMPONEN PEMBINAAN SKOR
KETERANGAN
Skor 4 jika 3 : 1
Skor 3 jika 2 : 1
Skor 2 jika 1 : 1
Skor 1 jika 1 : >1
 Skor 0 jika tidak ada buku referensi
39 Kondisi buku (penataan buku dalam lemari perpustakaan)
Skor 4 jika penataan Sangat baik
Skor 3 jika penataan Baik
3
Skor 2 jika penataan Cukup baik
Skor 1 jika penataan Kurang baik
Skor 0 jika tidak baik
40 Frekuensi kunjungan siswa ke perpustakaan setiap hari
Skor 4 jika ≥ 50 siswa
Skor 3 jika 30 – 49 siswa
2
Skor 2 jika 10 – 29 siswa
Skor 1 jika < 10 siswa
 Skor 0 jika tidak ada
41 Luas ruang Kepala Madrasah
Skor 4 jika > 21 m2
Skor 3 jika 16 – 20 m2
2
Skor 2 jika 12 – 15 m2
Skor 1 jika < 12 m2
 Skor 0 jika tidak ada
42 Kesan umum kelayakan (kebersihan, kerapihan dll)
Skor 4 jika Sangat layak
Skor 3 jika layak
3
Skor 2 jika Cukup layak
Skor 1 jika Kurang layak
Skor 0 jika tidak layak
43 Luas ruang guru sesuai dengan tipe madrasah
Skor 4 jika > 91 m2
Skor 3 jika 70 – 90 m2
2
Skor 2 jika 42 – 69 m2
Skor 1 jika < 42 m2
 Skor 0 jika tidak ada
44 Kesan umum kelayakan (kebersihan, kerapihan dll) Ruang guru
Skor 4 jika Sangat layak
Skor 3 jika layak
3
Skor 2 jika Cukup layak
Skor 1 jika Kurang layak
Skor 0 jika tidak layak
45 Kelengkapan mebelair
Skor 4 jika Sangat Lengkap
Skor 3 jika Lengkap
3
Skor 2 jika Cukup Lengkap
Skor 1 jika Kurang Lengkap
Skor 0 jika tidak Lengkap
46 Luas ruang tata usaha
Skor 4 jika 42 m2 (7 x 6) m2
Skor 3 jika 36 – 41 m2
2
Skor 2 jika 30 – 35 m2
Skor 1 jika < 30 m2
 Skor 0 jika tidak ada
47 Kesan umum kelayakan (kebersihan, kerapihan dll) ruang tata usaha
Skor 4 jika Sangat layak
3
Skor 3 jika layak
Skor 2 jika Cukup layak
 KONDISI NYATA/
NO KOMPONEN PEMBINAAN SKOR
KETERANGAN
Skor 1 jika Kurang layak
Skor 0 jika tidak layak
48 Rasio kamar kecil siswa dengan rombongan belajar
Skor 4 jika 1 : < 3 rombel
Skor 3 jika 1 : 3 rombel
3
Skor 2 jika 1 : 4 rombel
Skor 1 jika 1 : > 4 rombel
 Skor 0 jika tidak ada
49 Jumlah kamar kecil untuk guru, karyawan dan kepala madrasah
Skor 4 jika > 6
Skor 3 jika 5 – 6
2
Skor 2 jika 3 – 4
Skor 1 jika < 3
 Skor 0 jika tidak ada
50 Kesan umum kelayakan (kebersihan, kerapihan dll) kamar kecil
Skor 4 jika Sangat layak
Skor 3 jika layak
3
Skor 2 jika Cukup layak
Skor 1 jika Kurang layak
Skor 0 jika tidak layak
51 Luas Lapangan Olah Raga
Skor 4 jika > 2000 m2
Skor 3 jika 1600 – 2000 m2
1
Skor 2 jika 1200 – 1599 m2
Skor 1 jika < 1200 m2
 Skor 0 jika tidak ada
52 Kondisi Fasilitas air bersih / sanitasi
Skor 4 jika Sangat baik
Skor 3 jika Baik
4
Skor 2 jika Cukup baik
Skor 1 jika Kurang baik
Skor 0 jika tidak baik
53 Fasilitas Teknologi (telepon, komputer, internet, fax, scan, dll)
Skor 4 jika Sangat Lengkap
Skor 3 jika Lengkap
2
Skor 2 jika Cukup Lengkap
Skor 1 jika Kurang Lengkap
Skor 0 jika tidak Lengkap
54 Kelengkapan alat peraga/ media pembelajaran (LCD Projector, OHP,
wall chart, clip) dll
Skor 4 jika Sangat Lengkap
Skor 3 jika Lengkap 2
Skor 2 jika Cukup Lengkap
Skor 1 jika Kurang Lengkap
Skor 0 jika tidak Lengkap
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Keterangan :
Skor Maksimal = Jumlah Komponen x 4 = 54 x 4 = 216 Ketercapaian :
86 – 100 % = A (Baik Sekali)
Skor Perolehan 71 – 85 % = B (Baik)
Nilai = x 100 55 – 70% = C (cukup)
Skor Maksimal
Dibawah 55 % = D
…………………………. (Kurang)
Nilai = x 100 = ...............
216

KESIMPULAN :
Kekuatan :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Kelemahan :
Madrasah Kami tidak memiliki Lab Bahasa dan Lab IPA

SARAN PEMBINAAN :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Mengetahui, Bandung Barat, .................... 20….

Kepala Madrasah Pengawas Madrasah

Siti Mariam, S.Ag, MM.

Siti Hodijah, S.Ag. NIP. 196811121999032002
NIP. .......................................