Perihal : Surat Pengaduan

Kepada
Yth. KAPOLRESTA
SURAKARTA
Cq. KASAT RESKRIM
di
Sukarta

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah Ini saya:

Nama
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan
Alamat
Bersama inl, sehubungan dengan terjadinya dugan tindak pidana …………………….berupa
……………………………………yang telah menimpa kepada saya yang dilakukan oleh :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Adapun cerita singkat perkara adalah sebagai berikut :
Pada hari …………………….tanggal ……………….. bulan ………………….. tahun 2020
sekira pukul ……………. Wib dan seterusnya…………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………..

Demikian surat pengaduan ini kami buat dan mohon untuk ditindak lanjuti sesuai
hukum yang berlaku.
Surakarta, …………….……2020
Pengadu

(………………………………)