FORM MONITORING PERILAKU MENGGOSOK GIGI

Nama Keluarga: …………………..

ASPEK YANG DINILAI

Waktu Menggosok Gigi H-1 H-2 H-3 H-4 H-5
Setelah sarapan
Sebelum tidur
H-1 H-2 H-3 H-4 H-5
Keterampilan Menyikat Gigi
P M P M P M P M P M
Bersihkan permukaan gigi bagian luar yang
1. menghadap ke bibir dengan gerakan dari atas ke bawah
(rahang atas) dan dari bawah ke atas (rahang bawah).
Bersihkan permukaan gigi bagian dalam gigi yang
2. menghadap langit – langit dengan gerakan dari atas ke
bawah (rahang atas).
Bersihkan permukaan gigi bagian belakang dalam
3. yang menghadap pipi dengan gerakan dari atas ke
bawah (rahang atas) dan dari bawah ke atas (rahang
bawah).
Bersihkan permukaan gigi bagian belakang dalam
4. yang menghadap lidah dengan gerakan dari bawah ke
atas (rahang bawah).
Bersihkan permukan gigi bagian pengunyahan dengan
5. gerakan maju mundur.
6. Bersihkan permukaan lidah
Total Keterampilan Gosgi

Catatan: P (pagi) dan M (Malam) dan jika benar diberikan nilai 1 dan jika salah 0