KEMENTERIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I Tanggal :

Nomor :
JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
Pemeriksa :
Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 47-48 Cilandak Jakarta Selatan Pembimbing :

KARTU PEMERIKSAAN PASIEN

Nama Pasien : Nomor Kartu :

Tanggal Lahir/Umur : Thn Tanggal/Jam Berobat :
Jenis Kelamin : L/P Nama Kepala Keluarga :
Alamat : Jenis Pembayaran : AS/Umum/Jamkesmas/KG

A. KELUHAN UTAMA/ALASAN MASUK RS

..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
B. PEMERIKSAAN FISIK

Tekanan darah ____ mmHg, Nadi ____ Kali/menit, Suhu ___0C, Respirasi ___ kali/menit, BB _____ Kg, TB____ Cm
Kesadaran: kompos mentis / apatis / somnolen / stupor / coma (lingkari yang sesuai)

C. SCREENING NYERI

Skor nyeri....., Durasi nyeri .....

Frekuensi nyeri.....
Karakter nyeri: terbakar / tertusuk/
tumpul/ tertekan/berat / tajam/ kram

D. RIWAYAT KESEHATAN UMUM (lingkari yang sesuai)

Pertanyaan Ya Tidak
Memiliki penyakit sistemik (Hipertensi, Jantung, Diabetes, Kanker, Kelainan darah, Hepatitis,
Asma, TBC, lainnya........................)
Penggunaan obat-obatan rutin/ kemoterapi/ terapi radiasi, medikasi hyposalivary, lainnya)
Kebiasaan mengkonsumsi: alkohol, merokok, narkoba, lainnya)
Riwayat alergi: makanan, obat-obatan, obat yang disuntikan, cuaca, dll
Pertimbangan hormonal (kehamilan, manopause, lainnya)
Penurunan berat badan selama 1-3 bulan terakhir
Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan

E. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Pertanyaan Ya Tidak
Konsumsi 1-3 kali makanan/minuman manis per hari ( kue, biskuit, coklat, permen, juice,
minuman karbonasi/non karbonasi, teh/kopi, sirup, lainnya ........... )
Mengkonsumsi makanan yang berserat dalam menu harian
Kebiasaan merokok, narkoba, lainnya ................
Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berfluoride minimal 1x sehari
Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride minimal 2x sehari
Memiliki kebiasaan buruk bruxism, mengigit kuku/pensil, menyimpan makanan dalam waktu
yang lama, mengunyah satu sisi
Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut < 6 bulan yang lalu
Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut 1 thn yang lalu
Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut > 1 thn
Mengalami kecemasan pada saat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
Memiliki kepercayaan diri terhadap kesehatan gigi dan mulut

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 F. PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

a. Muka : Simetris/ tidak simetris

b. Kelenjar limpe : Kanan Kiri
Teraba / Tidak Teraba Teraba / Tidak Teraba
Keras / Lunak Keras / Lunak
Sakit / Tidak Sakit Sakit / Tidak Sakit

G. PEMERIKSAAN INTRA ORAL

1. Status Kebersihan Gigi dan Mulut/OHI-S
Debris Calculus
Skor
16 11 26 Gigi Indeks RA 16 11 26
46 31 36 Gigi Indeks RB 46 31 36
Skor

DI CI OHI-S Kriteria OHI-S

B/S/K

2. Pemeriksaan Jaringan Keras Gigi

11 [51] 21 [61]
12 [52] 22 [62]
13 [53] 23 [63]
14 [54] 24 [64]
15 [55] 25 [65]
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] 35 [75]
44 [84] 34 [74]
43 [83] 33 [73]
42 [82] 32 [72]
41 [81] 31 [71]

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 SINGKATAN TAMBAHAN :
imv = Impacted Visible gif = GIC/ Silika px = Implan
dia = Diastema inl = Inlay abu = Abutment
att = Atrisi mpc = Metal Porcelain Crown frd = Partial Denture
abr = Abrasi gmc = Gold Metal Crown fld = Full denture

Pemeriksaan Gigi Geligi

Inspeksi
Gigi Thermis Sondasi Perkusi Palpasi Mobilitas Masalah
(Kedalaman&Lokasi)

Occlusi : Normal bite / Cross bite / Steep bite

Lain-lain :D: M: F: DMF-T = ….
d: e : f : def-t = ….
3. Pemeriksaan Mukosa Mulut
1) Lidah : ..........................................
2) Pipi : ..........................................
3) Bibir : ..........................................
4) Palatum : ..........................................
5) Gusi : ..........................................

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 H. DIAGNOSA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

ELEMEN/
DIAGNOSA KESEHATAN GIGI DAN MULUT KEMUNGKINAN PENYEBAB
REGIO

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 I. PERENCANAAN INTERVENSI

Tanggal Upaya Promotif Indikator

Tanggal Upaya Preventif Indikator

Tanggal Upaya Kuratif Indikator

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Diagnosa Tindakan Hasil Paraf
No Tanggal
Evaluasi

Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut