SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

1. Nama Sekolah : SMA PGRI 1 Padang

2. Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 1 A Padang
3. Kepala Sekolah : Drs. H. Letfariasmi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal
dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran dana BOS serta kebenaran
perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada Tahun Anggaran
2017 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS

Sisa dana tahun lalu Rp. 543,583.00

1 Triwulan I Rp. 163,520,000.00

2 Triwulan II Rp. 327,040,000.00
3 Triwulan III Rp. Rp 162,960,000
4 Triwulan IV Rp. Rp 88,200,000
Jumlah Rp. 742,263,583.00

B. Pengeluaran Dana BOS

1 Standar 1 Rp. -
2 Standar 2 Rp. -
3 Standar 3 Rp. -
4 Standar 4 Rp. -
5 Standar 5 Rp. -
6 Standar 6 Rp. -
7 Standar 7 Rp. -
8 Standar 8 Rp. -
Jumlah Rp. -

C. Sisa Dana BOS (A-B) Rp. 742,263,583.00

Terdiri atas:
1. Sisa Kas Tunai Rp. -
2. Sisa di Bank Rp. -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Sekolah untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung
jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Padang, Januari 2018

Kepala Sekolah

Drs. H.Letfariasmi
NIP. 195804131984031002