JSA No.

/JSA/AK-
MC/IV/2016
Sheet Page 1 of 3
Tanggal 16 Juli 2016

Bidang Pekerjaan Yang Diamati Nama Proyek PLTU 3X7 MW SINTANG No. Proyek
Activity Excavation 0104.PJ/041/WKB/2011
Area of Work Considered Project Name KALIMANTAN BARAT Project No.

Lokasi Pekerjaan dan Detail

AREA JETTY
Job Location and Details
Disiapkan Oleh (Prepared By) Agus Budianto Ulil A Disetujui Oleh (Approved By) Dimas Brahmantya. A (PPM)
Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By) Widiantoro Distribusi (Distribution) Ade Iman (SPV.JETTY)

Urutan Langkah Pelaksanaan Pekerjaan
Job Step Sequence
 Prepare heavy equipment
 Excavator
 Excavation ( Penggalian )
 Finising dan house keeping
Bahaya-Bahaya Yang Dikenali
Hazards Identified
- Miss komunikasi
- Peralatan tidak layak
pakai
- Peralatan rusak
- Excavator terguling
- Anggota tubuh cedera
tertimpa tanah atau
batu
- Terperosok /terjatuh
kedalam galian
- Tanah labil
- Timbunan tanah
- Lubang terbuka
Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Controls and Checks Required Action By
 Lakukan komunikasi dan koordinasi divisi Crew Construction Dan
terkait HSE
 Lakukan inspeksi ( Mekanik dan HSE
Inspektor ) pada equipment dan heavy
equipment sebelum digunakan.
 Pastikan peralatan kerja sebelum
digunakan dalam kondisi layak bisa dipakai
 Lakukan toolbox meeting sebelum Crew Construction Dan
memulai pekerjaan HSE
 Lakukan pengecekan kelengkapan
excavator ( SIA dan SIO )
 Pasang Safety sign ( tanda keselamatan )
 Penggunakan APD wajib
 Galian dengan kedalaman < dari 2 meter
diberi kemiringan dan tanah galian harus
jauh dari bibir galian.
 Pengawasan oleh safety man dan
Supervisor site
 Pastikan struktur tanah tidak Crew Construction Dan
membahayakan. HSE
 Pastikan galian ada sign ( tanda ),barikade
 Setiap galian harus dipersiapkan tangga
darurat
 JSA No. /JSA/AK-
MC/IV/2016
Sheet Page 2 of 3
Tanggal 16 Juli 2016

Jenis Ijin Kerja Yang Dibutuhkan Tambahan Persyaratan Alat Pelindung Diri
Type of Permit Required (Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan)
Hazards Identified (Special Tools or Equipment Required)
EXCAVATION Helmet ? Alat pelindung jatuh Kunci Pengaman
Yes No
Yes No Yes No Yes No Full Body harness with Lock out / tag out ?
Lanyard ?
HOT WORK Sepatu safety Penutup muka Izin kerja aman
Yes No Yes No Yes No
Yes No (Safety Shoes) ? Face Shield ? Permite to work
Cold/hot/con space/
Gen/HE/ Rig Lift/Exc/other
CONFINED SPACE Kacamata Pengaman Kacamata debu Lainnya (Sebutkan) /
Yes No Yes Yes No No Yes No
Safety Glasses ? Googles ? Other ( List) :
MANLIFT/MANCAGE Sarung tangan Katun atau kulit Batas Pengaman
Yes No Yes No Yes No
Cotton or Leather Gloves ? Barricade ?
LAINNYA Baju Kerja Tahan Api Alat pemadam api
Yes No Yes No Yes No
Fire Retandant Coverall ? Fire Extinguisher ?

Proses Pengkajian Ulang Analisa Keselamatan Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety Analysis Review Process Comments
Apakah karyawan yang terlibat dalam pekerjaan ini turut serta
Yes No
dalam merumuskan Analisa Keselamatan Pekerjaan?
Apakah karyawan yang terlibat, telah mendiskusikan Analisa
Yes No
Keselamatan Pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan?
Apakah Analisa Keselamatan Pekerjaan dijadikan sebagai acuan
Yes No
atau pedoman selama pekerjaan berlangsung?
Apakah urutan langkah-langkah pelaksanaan pekerjaan dalam
Yes No
Analisa Keselamatan Pekerjaan dipatuhi?
Dapatkan anda memberikan saran perbaikan untuk Analisa
Yes No
Keselamatan Pekerjaan ini (jelaskan secara rinci)?
Lengkapi
Yes laporan setiap insiden secara detail, jika ada?
No
Lain-lain,
Yes
(sebutkan)
No

Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By): Djanarko Tanda Tangan (Signature): Tanggal (Date):16 Juli 2016
 JSA No. /JSA/AK-
MC/IV/2016
Sheet Page 3 of 3
Tanggal 16 Juli 2016

Ringkasan Insiden (Incident Summary)

Prepared by, Reviewed by, Approved by,

Agus Budianto Ulil A Widiantoro Dimas Brahmantya. A

S.P.V HSE PPM