FORMAT PENGKAJIAN

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

I. IDENTITAS KLIEN

Nama Klien : Tn. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 61 tahun

Agama : Islam

Suku : Sunda

Status Marital : Compoas Mentis, koperatif

Pendidikan Terakhir : Smp sederajat

Pekerjaan : Mantan supir angkot

Alamat : karawang - Jawa Barat

II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Status kesehatan umum tahun lalu:
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit saraf kejepit 5 tahun yang lalu karena jatuh dari
tangga

B. Status kesehatan umum lima tahun lalu :

Klien mengatakan ada riwayat penyak saraf terjepit dibahian pinggang.

C. Pengobatan saat ini yang dijalani :

Klien mengatakan tidak ada obat yang dikonsumsi rutin.

D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak :

Klien mengatakan saat masih kecil tidak ada penyakit apapun

E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius

F. Pengalaman kejadian traumatis:

G. Riwayat hospitalisasi:
Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit, terkadang hanya berobat biasa saja
 H. Riwayat operasi :
Klien mengatakan tidak pernah di operasi sebelumnya

I. Riwayat melahirkan/obstetrik :
Klien berjenis kelamin laki-laki

III. RIWAYAT KELUARGA

A. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak anak
1. Klien tidak ingat dengan nama kakek/nenek nya
2. Klien dapat mengingat nama kedua orang tua klien
3. Klien dapat mengingat sebagian saudara kandung nya, namun klien engnggan
menceritakanya.
4. Klien dapat mengingat keempat anaknya.
B. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit Jantung, hipertensi,
penyakitginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia) :
Klien tidak mengingat riwayat penyakit keluarga, klien hanya mengingat penyakit yang
dideritanya 1 tahun yang lalu.

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

A. Blologis
1. Pola Makan:
a. Riwayat alergi makanan
Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
b. Diet yang pernah dijalanl/sedang dijalani
Klien tidak pernah melakukan diet
c. Nafsu makan
Nafsu makan klien baik, satu kali makan habis dalam 1 porsi
d. Frekwensi makan tlap hari
Klien diberi makanan 3x / hari dari panti sosial
e. Kebiasaan saat makan (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
Setiap kali makan sendirian sambil mengobrol dengan teman 1 kamar
f. Masalah dalam Intake makanan
Tidak ada masalah dalam intake makanan pasien
g. Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir

2. Pola Minum
a. Riwayat alergi minuman
Tidak ada alergi minuman, klien biasa mengkonsumsi minum air putih
b. Frekwensl minum tiap hari
Dalam 1 hari klien biasa mengkonsumsi 2 botol aqua sedang berukuran 600 cc
c. Keblasaan saat minum kopi/teh (sendirlan, melihat TV, keblasaan laln...sebutkan)
Tidak ada kebiasaan klien saat minum
 d. Masalah dalam intake minuman
Tidak ada masalah dalam intake minum klien

3. Pola Tidur
a. Kebiasaan pola tidur
Klien biasa tidur malam mulai jam 21:00 terkadang sering bangun terus sulit untuktidur
kembali
b. Kesulitan tidur
Tidak ada kesulitan dalam tidur pasien
c. Keringat malam hari
Tidak ada, karena cuacanya sedang hujan kadang kedinginan
d. Sering kedinginan, Infeksi
Klien sering mengalami kedinginan dimalam hari karena cuaca hujan

4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):

Klien mengatakan BAB 1 x / hari sedangkan BAK bisa 4-5 x/hari

5. Aktivitas Seharl-Harl:
Aktivitas klien hanya ditempat tidur saja

6. Rekreasi:
Klien ingin liat kedepan tp kakinya tidak bisa jalan

7. Integumen:
a. Lesi/luka
Tidak ada lesi/luka dalam tubuh klien
b. Berkall-kall memar
Tidak ada bekas memar didalm tubuh klien
c. Pruritus
Klien mengatakan gatal-gatal diseluruh tubuh, ruam merah dan cukup menggagu
d. Perubahan rambut
Rambut klien terlihat berwarna putih
e. Perubahan pigmentasi
Kulit klien terlihat ada bercak – bercak hitam
f. Perubahan kuku
Kuku klien terlihat panjang dan tidak terawat
g. Perubahan teksture kulit
Kulit klien terlihat keriput dan kendor
h. Bengkak pada Jari kaki, kutil
Kaki sebelah kiri klien terlihat sedikit bengkak
8. Hemopoetic :
a. Perdarahan abnormal
Klien tidak mengalami perdarahan
b. Memar
Klien tidak ada memar
c. Pembengkakan lymph (llmfe)
Klien tidak ada pembengkakan limfe
d. Anemia
Konjungtiva tidak terlihat anemis
e. Riwayat transfusi darah
Tidak ada

9. Head:
a. Nyeri kepala
Klien mengatakan tidak ada nyeri kepala
b. Riwayat trauma kepala
Klien tidak ada riwayat trauma kepala
c. Pusing
Klien tidak mengeluh pusing
d. Ketombe, gatal-gatal kepala
Terlihat ketombe pada kepala dan rambut dank lien meneluh gatal

10. Mata
a. Perubahan penglihatan
Klien masih bisa untuk melihat tetapi kurang jelas
b. Blurring
Klien sudah tidak bisa membaca karena penglihatan kurang jelas
c. Penggunaan kacamata/kontak
Klien tidak menggunakan kaca mata
d. Photophobia
Klien terlihat baik saat melihat cahaya
e. lensa
f. Katarak
g. Nyeri : tidak ada nyeri
h. Riwayat infeksi mata : tidak ada
i. Pemeriksaan Mataterakhir : klien tidak pernah memeriksaakan mata
j. Keluar air mata berlebihan : tidak ada
k. Dampak terhadap Activity Daily living nya :
Cukup mengangu karena penglihatan kurang jelas
l. Pembengkakan sekìtar mata : tidak ada
m. Diplopia : tidak ada
n.
11. Telinga
a. Perubahan pendengaran
Pendengaran klien masih cukup baik, jawaban sesuai apa yang ditanyakan
b. Riwayat infeksi telinga : tidak ada
c. Adakah yang keluar dari telinga : tidak ada
d. Pemeriksaan telinga terakhirtelinga? Berapa banyak, kapan? : tidak pernah
melakukan pemeriksaan telinga
e. Tinnitus : tidak ada suara berdenging
f. Kebiasaanmembersihkan telinga : jarang dibersihkan
g. Vertigo : tidak pernah
h. Pendengaran sensitive : klien cukup bisa mendengar dengan baik
i. Dampak terhadap Activity daily livingnya : tidak mengganggu aktivitas
j. Penggunaan prostetik : tidak pernah

12. Hidung dan sinus

a. Keluaran dari hidung : tidak ada
b. Nyeri pada sinus : tidak ada
c. Epistaxis : tidak ada
d. Alergi : tidak ada
e. Obstruksi : tidak ada
f. Riwayat infeksi hidung/sinus : tidak pernah
g. Kebiasaan mendengkur : jarang

13. Mulut
a. Nyeri tenggorokan : tidak ada
b. Lesie : tidak ada
c. Suara serak/parau : tidak ada
d. Penggunaan prostetik : tidak ada
e. Perubahan suara : suara kadang terdengar melemah, kurang keras
f. Riwayat infeksi mulut : tidak ada
g. Peradangan gusi : tidak ada
h. Pemeriksaangigiterakhir : tidak pernah
i. Kesulitan menelankapan? : tidak ada
j. Caries : terdapat caries pada gigi klien
k. Jumlah gigi : hanya beberapayang sudah tanggal, gigiseri atas bawaah utuh,gigi
taring atas bawah utuh,gigi graham kanan habis gigi graham kanan atas berlubang.
l. Kebiasaan membersihkan mulut : klien membersihkan mulut/ sikat gigi setiap mandi,
m. Memar pada gigi atau gusi : tidak ada

14. Leher
a. Pergeseran pada leher : tidak ada
b. Nyeri : tidak ada
 c. Pembengkakan leher : tidak ada
d. Pergerakan leher terbatas : tidak ada

15. Payudara
a. Kekakuan payudara : tidak ada
b. Nyeri : tidak ada
c. Pembengkakan : tidak ada
d. Perubahan pada putting : tidak ada
e. Kebiasaan sadari : tidak pernah

16. System pernafasan

a. Batuk : klien tidak ada batuk
b. Napas pendek : tidak ada, RR 20X/menit
c. Batuk berdarah : tidak ada batuk darah pada klien
d. Wheezing : tidak ada wheezing pada suara paru klien
e. Asthma : tidak ada asma / riwayat asma pada klien
f. Ronchi : tidak ada bunyi ronchi pada paru-paru klien
g. Pemeriksaan terakhir kapan? Klien mengatakan tida pernah diperiksa

17. Cardiovaskuler
a. Ches pain
b. Palpitasi
c. Napas pendek
d. Dipsneu
e. Paroksimal nocturnal dipsneu
f. Ortopneu
g. Murmur
h. Edema
i. Varises
j. Parestesis
k. Perubahan saat berjalan kaki

18. System gastrointestinal

a. Disfagia
b. Hearthburn
c. Mual muntah
d. Intoleransi makanan
e. Perubahan napsu makan
f. Ulcers
g. Nyeri
h. Penyakit kuning
i. BAB
 19. System urinary
a. Dysuria
b. Frekuensi berkemih
c. Berkemih ragu-ragu
d. Berkemih tak tertahankan
e. Hematuria
f. Poliuri
g. Oliguria nokturi

20. System genitoreproduktif

Jenis kelamin
Laki-laki Perempuan
1) Lesi 1) Lesi
2) Pengeluaran abnormal 2) Pengeluaran abnormal
3) Nyeri testis 3) dispareunia
4) Masa pada testis
5) Masalah prostat
6) Penyakit kelamin
7) Impotensi
8) Aktivitas seksual
Klien sudah tidak melakukan
hubungan seksual selama berada
dipanti social

21. moskuloskeletal
Ekstermitas atas/ tangan, bisa di gerakan ,jari mampu mengepal danmampu diregangkan.
Ekstermitas kaki kiri dan kanan klien tidak bisa digerakan dan berasa berat ketikan di
angkat harus ditopang dengan tangan, mengeluh nyeri dibagian persendian kaki
22. system saraf pusat
23. system endokrin

B. Psikologis
1. Penampilan : klien terlihat kurang terurus, terlihat kotor dan bau
2. Cemas : tidak ada
3. Depresi : tidak ada
4. Insomnia : tidak ada
5. Menangis kecil : klien menangis saat ditanya istri dan anak- anaknya
6. Nervous
7. Kesulitan mengambil keputusan
8. Penakut
9. Kesulitan mengambil keputusan
10. Sulit konsentrasi
 11. Frustasi
12. Pikiran terhadap kematian
13. Mekanisme koping
14. Stressor secara langsung
15. Dampak terhadap activity daily living
Klien mengeluh terganggu aktivitas sehari- hari karena belum bisa berjalan, lutur terasa
masih sakit

C. Sosial
Klien hanya bersosialisasi dengan temannya yang sekamar saja
D. Spiritual/ kultural
Klien sholat d tempat tidur saja

V. Pemeriksaan fisik
A. Tanda-tanda vital
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CM
TD: 120/90 mmHg
N:84x/menit
S: 36,8 C
RR: 22X/menit
B. Pemeriksaan fisik dan kebersihan perorangan

VI. Pengkajian Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1
1. Apakah klien mengalami sukar tidur : tidak
2. Apakah klien sering gelisah : tidak
3. Apakah klien murung atau menangis sendiri : tidak
4. Apakah klien sering was-was : tidak

Pertanyaan tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan : lebih dari 1 bulan klien
mengeluh kaki sulit/berat untuk digerakan dan mata sudah mulai tidak jelas untuk melihat.
2. Ada masalah atau banyak pikiran : tidak ada
3. Ada masalah dengan keluarga lain : tidak ada
4. Menggunakan obat tidur : tidak pernah
5. Cenderung mengurung diri : tidak

VII. Pengkajian Fungsional Klien

1. Kartz indeks
Termasuk kategori apa yang manakah klien :
a. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), menggunakan pakaian , ke
toilet,berpindah dan mandi
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
c. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
f. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungs i yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)
Keterangan:
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.

No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan

1 Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah 3x/hari
Jenis padat
2 Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah 1200 cc/
hari
Jenis air putih
3 Berpindah dari kursi roda, ke 5-10 15
tempat tidur

4 Personal toilet cuci muka, 0 15 Frekuensi

nyisir, gosok gigi) 1 x sehari
5 Keluar masuk toilet toilet 5 10
(membuka pakaian, menyeka
tubuh,menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi
2xsehari
7 Jalan di permukaan datar 0 5
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Control bowel (BAB) 5 10 Frekuensi
warna
10 Control bleder (BAK) 5 10 Frekuensi
Warna
11 Latihan dan olahraga 5 10 Frekuensi
Jenis
12 Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Frekuensi
waktu luang Jenis
Score 40 50 90
 Kesimpulan :ketergantungan sebagian
Keterangan :
130 :Mandiri
60-125 :Ketergantungan Sebagian
55 :Ketergantungan Total

VIII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

Identifikasi Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable mental status questioner
(SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahhan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukan jawaban dalam interpretasi

Benar Salah No Pertanyaan

Salah 01 Tanggal berapa hari ini
Salah 02 Hari apa sekarang
Benar 03 Apa nama tempat ini
Benar 04 Dimana alamat anda
Benar 05 Berapa umur anda
Benar 06 Kapan anda lahir
Benar 07 Siapa persiden I donesia sekarang
Benar 08 Siapa persiden Indonesia sebelumnya
Benar 09 Siapa nama ibu anda
7 2 10 Kurangi 3 dari 20 dan pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil :
Salah 0-3 Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (mini mental status
exam)
Langkah 1 : Pengurutan 3 kata

Versi 1 2 3 4 5 6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebyn Surge
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung
Jika individu tidak bisa mengulang setelah tiga kali mencoba maka lanjut ke langkah ke 2
 Langkah 2 : Gambar Jam
1) Katakana : “selanjutnya, saya ingin anda menggambar jam untuk saya, pertama tuliskan semua
angka didalam jam ini
2) Ketika selesai katakana : “ sekarang gambar jarum jam pada pukul 10 lewat 15”
3) Gunakan lingkaran pra cetak

Langkah 3 : mengingat tiga kata

Minta pasien untuk mengingat tiga kata yang anda tanyakan di langkah 1

1 Pisang, matahari, kursi

2
3

IX. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Pengkajian Skala Nilai ket

1 Riwayat jatuh : apakah pernah jatuh 3 bulan terakhir Tidak 0
Ya 25 25
2 Diagnose sekunder : apakah memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit Ya 15 15
3 Alat bantu jalan :
A. Bedrest / dibantu perawat 0
B. Kruk/tongkat/walker 15 15
C. Berpegangan pada benda sekitar 30
4 Terapi intravena : apakah terpasang infus Tidak 0 0
Ya 20
5 Gaya berjalan / cara berpindah:
A. Bedrest/ immobile 0
B. Lemah (tiak bertenaga) 10 10
C. Gangguan/ tidak normal (pincang) 20
6 Status mental :
A. Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0
B. Lansia menyadari keterbatasan daya ingat 15
Score 65

X. PENGKAJIAN RESIKO DEPRESI

 No Pertanyaan Jawaban Score
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan hidup anda YA/TIDAK
2 Berapa banyak kegiatan yang anda lakukan dan anda minati YA/TIDAK
3 Apakah anda merasa hidup anda kosong YA/TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan YA/TIDAK
5 Apakah anda merasa bersemangat pada sebagian besar YA/TIDAK
waktu
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi YA/TIDAK
pada anda
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu YA/TIDAK
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya YA/TIDAK
9 Apakah anda memilih untuk tinggal dirumah, daripada pergi YA/TIDAK
keluar dan melakukan hal baru
10 Apakah anda merasa anda memiliki lebih banyak masalah YA/TIDAK
memori dibandingkan orang lain
11 Apakah anda pikir hidup itu indah YA/TIDAK
12 Apakah anda merasa cukup berharga dengan keadaan anda YA/TIDAK
sekarang
13 Apakah anda merasa penuh energy YA/TIDAK
14 Apakah andamerasa situasi saat ini tidak ada harapan YA/TIDAK
15 Apakah anda berpikir bahwa banyak kebanyakan orang akan YA/TIDAK
lebih baik daripada anda
TOTAL

SCORING :
0-5 Normal
>5 Terindikasi Depesi
XI. RESUME PENGKAJIAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. GANGGUAN MOBILITAS FISIK

2. INTOLERANSI AKTIVITAS
3. RESIKO JATUH
4. KETIDAKMAMPUAN KOPING KELUARGA
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Ekstermitas kiri GANGGUAN
Klien mengatakan kedua kaki kelien sudah lama terganggu MOBILITAS FISIK
tidak bisa bergerak dan sulit / berat untuk di
gerakan.
Do : tangan & kaki
Terlihat ekstermitas kaki kaku, saat di angkat sebelah kiri lemah
kesakitan. tidak bisa digerakan
Aktivitas klien hanya ditempat tidur saja,
Mobilisasi terkadang dibantu oleh penjaga panti
gangguan mobilitas
fisik
-
3 Ds : RESIKO JATUH
Klien mengatakan pernah hampir jatuh karena
berpindah menggunakan tanggan dan
menggerakan tubuh (ngesot) untuk mengambil
air hangat.

Do :
Skala resiko jatuh : 65
Kedua kaki klien lemah
4 DS: Ketidak
Klien mengatakan keempat anaknya tidak mampuan
pernah menganggap klien ada. Semenjak istri koping keluarga
klien tiada
Do:
Perubahan raut muka, nada bicara menurun, air
mata menetes
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Hari, No Kriteria Hasil Intervensi

tanggal DX
Rabu 26/ 1 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan OBSERVASI
Selama 2 X 24 mobilitas fisik meningkat  Indentifikasi adanya nyeri atau keluhan fiaik lainnya
01/2020

dengan kriteria hasil :  Identifikasi toleriransi fisik melakukan pergerakan

 Pergerakan ekstremitas meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah

 Kekuatan otot meningkat sebelum memulai mobilisasi

 Rentang gerak ROM meningkat  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilitas

 Nyeri menurun
TERAPEUTIK
 Kaku sendi menurun
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Gerakan tidak terkoordinasi menurun
(mis.pagar tempat tidur)
 Gerakan terbatas menurun
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Kelemahan fisik menurun
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

EDUKASI
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus di lakukan
(mis.duduk di tempat tidur duduk di sisi tempat tidur,
 pindah dari tempat tidur ke kursi)

4 Dukungan sosial [L.13113] Teknik menenangkan [ I.08248]

Setelah dilakukan tindakan keperawatan OBSERVASI
 Identifikasi masalah yang di alami
selama 3 x 24 perfusi serebral meningkat
TERAPEUTIK
Dengan kriteria hasil : meningkat  Buat kontrak dengan pasien
□ Kemampuan meminta bantuan kepada  Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
EDUKASI
orang lain
 Anjurkan mendengarkan musik yang lembut ataumusik
□ Bantuan yang di tawarkan orang lain yang disukai
 Anjurkan berdoa, berzikir, membaca kitab suci, ibadah
□ Dukungan emosi yang di sediakan orang sesuai yang di anaut.
 Anjurkan teknik menenangkan hingga perasaan menjadi
lain
tenang
□ Jaringan sosial yang membantu