Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN KEP. MATERNITAS UNIT POSTNATAL

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
 BK  Jd
K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
TS / SD / SMP / ....... / ........ ...... th P
SMA / PT / ........ ...... bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
......................... ...............................
Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:

Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:

NRM Diagnosa Medis & Diagnosa Obstetri Tgl MRS Tanggal Kaji

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu Masalah
Kelamin Persalinan lahir Kehamilan
1 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
2 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
3 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
4 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
5 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
Persepsi Kehamilan & Melahirkan Sebelumnya
a. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman kehamilan sebelumnya? Jelaskan!

b. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman persalinan sebelumnya? Jelaskan!

c. Apakah ibu pernah menyusui? Berapa lama?

RIWAYAT GINEKOLOGI:
1. Masalah Ginekologi:.

2. Riwayat KB
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
a. Periksa Kehamilan

b. Masalah Selama Kehamilan

c. Apakah ini kehamilan yang direncanakan ? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

d. Apakah ini kehamilan yang sesuai dengan keinginan ibu? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

e. Apakah ibu menerima kehamilannya saat ini? (Ya/ Tidak) Jelaskan : Jelaskan:

RIWAYAT PERSALINAN
a. Jenis Persalinan

b. Jenis Kelamin Bayi

c. BB/ PB

d. APGAR Score
(appriance, pulse, grimance, activity, respirasi)

e. Perdarahan

f. Masalah dalam persalinan

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)

KEBUTUHAN DASAR
Uraian Sebelum Saat Ini

Kebutuhan Aman & Nyaman

Apakah ada rasa nyeri?
Di bagian mana ?
Jelaskan secara rinci: PQRST.

Apakah ada rasa ketidaknyamanan?

Di bagian mana ?
 Uraian Sebelum Saat Ini

Kebutuhan Aktifitas-Istirahat & Tidur

Bagaimana pola tidur klien?
(jam, berapa lam, nyenyak/tidak?

Apakah kondisi saat ini menganggu

klien?

Apakah klien terbiasa

mengguanakan obat penenang
sebelum tidur?

Kegiatan apa yang dilakukan

menjelang tidur?

Apakah klien sering terjaga saat

tidur?

Pernahkan mengalami gangguan

tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan akibat

gangguan tersebut?

Kebutuhan Cairan
Berapa banyak klien minum perhari?
Gelas?

Minuman apa yang disukai klien dan

yang biasa diminum klien?

Apakah ada minuman yang disukai/

dipantang?

Bagainama pola pemenuhan cairan

perhari?

Ada program pembatasan cairan?

Balance Cairan
Intake = output + IWL

Kebutuhan Nutrisi
Apa yang biasa di makan klien tiap
hari?
 Uraian Sebelum Saat Ini

Bagaimana pola pemenuhan nutrisi

klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan kesukaan,
makanan yang dipantang?

Apakah ada riwayat alergi terhadap

makanan?

Apakah ada mual? Muntah?

Eliminasi Urin - Fekal

Bagaimana pola klien dalam
defekasi? Kapan, pola dan
karakteristik feses?

Apakah terbiasa menggunakan obat

pencahar?

Apakah ada kesulitan?

Apakah BAK klien teratur?

Bagaimana pola , frekuensi,

waktu,karakteristik serta perubahan
yang terjadi dalam miksi?

Bagaimana perubahan pola miksi

klien?

Oksigenasi
Apakah ada kesulitan dalam
bernafas?
Bunyi nafas?

Apakah yang dilakukan klien untu

mengatasi masalah?

Apakah klien mengguanakan alat

bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa
jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi klien?

 Uraian Sebelum Saat Ini

Apakah ada alergi? terhadap apa?

Personal Hygiene
Bagaimana pola personal hygiene?
Berapa kali mandi, gosok gigi dll?

Berapa hari klien terbiasa cuci

rambut?

Apakah klien memerlukan bantuan

dalam melakukan personal hygiene?

Seksualitas
Apakah ada kesulitan dalam
hubungan seksual?

Apakah keadaan sekarang

mempengaruhi / mengguangggu
fungsi seksual?

Masalah Keperawatan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL – BUDAYA

a. Psikologi:
1) Adaptasi Psikologi (reva rubin)

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

3) Bagaimana suasana hati klien?

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

6) Penerimaan terhadap bayi?

b. Konsep diri:
1) Bagaimana penerimaan ibu terhadap perubahan penampilan saat ini?

2) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?

3) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

c. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?

2) Siapa yang dipercaya klien?

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

d. Spiritual:
1) Apakah klien menganut satu agama?

2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

3) Bagaimana mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?

e. Budaya
1) Apakah ada budaya yang mempengaruhi ibu selama kehamilan? Jelaskan!

FLEKSIBILITAS & SIKAP PENGASUHAN ANAK

a. Apakah ibu merawat bayinya sendiri? (Ya/Tidak)
Jelaskan:

Bila Tidak, orang yang terlibat dalam perawatan bayi

Orang tua/keluarga
Suami
Pengasuh
b. Apakah ibu pernah mendapatkan pengalaman dalam perawatan bayi : ya/tidak
Jika “ya” Jelaskan:

a. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:

b. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

c. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:

d. Apakah ibu memeliki dukungan dari suami selama hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

KECEMASAN, STRESS & DEPRESI

a. Apakah ibu mengalami keluhan selama kehamilan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

b. Apakah suami selalu mendampingi ibu saat hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

c. Apakah ibu merasakan kebahagian selama hamil, bersalin daan nifas? (Ya/ Tidak)
 Jelaskan:

d. Apakah ibu mengalami kesulitan untuk tidur saat hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

e. Apakah ibu merasakan sedih saat nifas? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:

PERAN KETEGANGAN – PERAN KONFLIK

a. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

b. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

c. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:

d. Apakah ibu memiliki dukungan dari suami selama hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

KEPUASAAN
a. Apakah ibu merasa puas dengan perannya saat hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

IKATAN KASIH SAYANG

a. Komunikasi kepada bayi saat didalam kandungan
mengajak bicara : ya/tidak
mengelus perut : ya/tidak
mendengarkan terapi musik : ya/tidak
b. Peran yang dilakukan Ibu selama hamil berhubungan dengan bayi
1) Persiapan melahirkan : Ya / Tidak
(jika “ya” mulai usia kehamilan : minggu)
2) Persiapan perlengkapan bayi : Ya / Tidak
(jika “ya” mulai usia kehamilan : minggu)

c. Interaksi dengan bayi verbal

Berbicara dengan bayi : ya/tidak
Memanggil bayi dengan panggilan sayang : ya/tidak
d. Interaksi dengan bayi non verbal
Menyentuh : ya/tidak
Menggendong : ya/tidak
Mendekap : ya/tidak
Mencium : ya/tidak
Kontak mata : ya/tidak
e. Perawatan terhadap bayi : mandiri/ bantuan
f. IMD : ya/tidak
g. Menyusui : ya/tidak
h. Produksi ASI/Kolostrum : Ya/tidak
i. Puting : Eksverted ka/ki Inverted ka/ki
Flat nipple ka/ki
j. Kebersihan : Ya / tidak

Karakteristik Bayi
a. Perilaku Bayi & Isyarat Bayi
1) Apakah ibu dapat memahami keinginan bayi saat menangis? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

2) Apakah bayi berespon saat dilakukan rangsangan oleh ibu? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

b. Penampilan Bayi
1) Jenis kelamin sesuai dengan yang diharapkan : ya/tidak
2) Bayi dalam keadaan normal : ya/tidak
3) Bayi dalam keadaan sehat : ya/tidak

KELUARGA, FUNGSI KELUARGA, HUBUNGAN IBU - AYAH

a. Apakah keluarga/ suami mengetahui kehamilan ibu? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

b. Apakah suami memberikan perhatian selama ibu hamil, melahirkan, bersalin dan menyusui? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

c. Apakah suami tampak memberikan perhatian kepada bayi? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:

DUKUNGAN SOSIAL
a. Dukungan emosional
1) Apakah ibu merasakan dicintai? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

2) Apakah ibu merasakan diberikan kepercayaan untuk menjalankan peran sebagai seorang ibu (Ya/
Tidak) Jelaskan:

b. Dukungan Informasional
1) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

2) Apakah ibu telah mengetahui mengenai perubahan selama masa kehamilan? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

3) Apakah ibu telah mengetahui tentang senam hamil/ senam nifas? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

4) Apakah ibu telah mengetahui manfaat ASI? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

c. Dukungan Fisik
1) Apakah ibu mendapatkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

d. Dukungan Appraisal
1) Apakah ibu mengetahui tugas seorang ibu? (Ya/ Tidak) jelaskan:

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER
a. Kepala : Warna Rambut :
Kebersihan :  Bersih  Kotor* (______________________________________)
Palpasi : (_________________________________________________________)
b. Wajah :  Chloasma Gravidarum
 Jerawat
 Tidak ada hiperpigmentasi
c. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik
Konjungtiva : Anemis/ Ananemis
Pupil : Isokor/ Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Miosis  Midriasis
Fungsi penglihatan :  Baik  Rabun
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
d. Hidung: Kebersihan :  Bersih  Kotor* (______________________________________)
Nyeri Tekan :  Ya* (_________________________________________)  Tidak
Cuping Hidung :  Ya* (______________________________________)  Tidak
e. Mulut : Mukosa :  Lembab Kering
Stomatitis :  Ya* (__________________________________________)  Tidak
Kebersihan gigi :  Bersih  Kotor* (___________________________________)
Gigi berlubang :  Ya* (_____________________________________)  Tidak
Gigi tanggal :  Ya* (_______________________________________)  Tidak
Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/ Perdarahan*(_______________________________)
Kebersihan Lidah :  Bersih  Kotor* (___________________________________)
Pembengkakan Tonsil :  Ya* (________________________________)  Tidak
f. Telinga : Bentuk Telinga:  Simetris  Tidak Simetris
Kebersihan :  Bersih  Kotor* (_______________________________________)
Massa :  Ya* (______________________________________________)  Tidak
Gangguan Pendengaran :  Ya* (_________________________________)  Tidak
Alat bantu dengar :  Ya* (_____________________________________)  Tidak
Tes Rinne :_________ Tes Weber :_______________ Tes Swbach :_____________
g. Leher : Hiperpigmentasi :  Ya* (____________________________________)  Tidak
Kesulitan Menelan :  Ya* (___________________________________)  Tidak

DADA
a. Jantung : Bunyi Jantung I/II:  Normal  Suara Tambahan (murmur/ gallop)
Irama :  Reguler Ireguler
b. Paru : Pergerakan Dinding Dada :  Simetris Tidak simetris
Penggunaan OBN :  Ya Tidak
Suara Paru :  Vesikuler Suara Tambahan
(_______________________________)
Irama :  Reguler Ireguler
Kedalaman :  Dangkal  Dalam  Tidak Teratur
Perkusi Paru :  Sonor Ka/Ki  Hipersonor Ka/Ki
 Pekak Ka/Ki  Timpani Ka/ Ki
c. Payudara : Payudara :  Simetris Tidak simetris
Kebersihan Puting Susu :  Bersih Tidak* (_____________________________)
Puting Susu :  Eksverted  Flatt Nipple  Inverted
Hiperpigmentasi Aerola :  Ya*(________________________________) Tidak
Palpasi : (_________________________________________________________)
Pengeluaran ASI :  Ya* (________________________________________)
Tidak**
** Pembesaran KGB :  Ya* (________________________________________)
Tidak
Hiperpigmentasi Aksila :  Ya*(________________________________) Tidak
ABDOMEN
a. Abdomen : Inspeksi :  Bekas SC (_______________________________________)
 Lesi
 Lainnya, ________________________________________
b. Pigmentasi :  Linea Nigra  Striae
 c. Uterus : TFU :___________________________________________
Posisi :____________________________________________________
Kontraksi :  Ya*(___________________________________________)
Tidak
d. Kandung Kemih:  Distensi  Tidak
e. DRA : ________________________ x _________________________ cm
f. Fungsi Pencernaan: BAB :  Sudah  Belum*(__________________________________)
g. Hepar Palpasi Hepar : _____________________________________________

PERINEUM & GENITAL

a. Vagina : Varises :  Ya* (________________________________________) Tidak
Edema :  Ya* (________________________________________) Tidak
Hematom :  Ya* (________________________________________) Tidak
Kebersihan :  Ya Tidak* (________________________________________)
b. Perineum :  Utuh  Episiotomi  Ruptur
Tanda REEDA :
Red :  Ya Tidak
Edema :  Ya Tidak
Echimosis :  Ya Tidak
Discharge :  Ya Tidak
Approximate :  Ya Tidak
c. Lochea :  Rubra  Serosa  Alba
Jumlah :__________________________________________________________
Warna :___________________________________________________________
Konsistensi :_______________________________________________________
Bau :_____________________________________________________________
d. Hemoroid :  Ya* Tidak
Derajat : (________________________________________________________)
Sudah Berapa Lama : (__________________________________________)
Disertai :  Nyeri  Darah  Lainnya,______________________________)

EKSTREMITAS
a. Ekstremitas Atas : Kesemutan :  Ya  Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :_________________________
b. Ekstremitas Bawah : Edema :  Ya* (______________________________)  Tidak
Kesemutan :  Ya  Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :_______________________
Varises :  Ya* (________________________________)  Tidak

c. Kekuatan Otot :

d. Homan Sign :

e. Varises :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Ket
Laboratorium
 Diagnostik

TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
IV/ SC/ IC

IM

Oral

Cairan

..............................................20....
Nama Pemeriksa

(....................................................)