1. BUKU BIDANG KESEHATAN TAHUN 2017 (POKJA IV) TAHUN ………..

KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : PASURUAN

JUMLAH KADER KESEHAT

NAMA
No KELURAHAN
POSYANDU POSYANDU GIZI KESLING
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7
GADINGREJO 12 86 12
GENTONG 5 38 5
SEBANI 6 48 6
BUKIR 8 67 8

JUMLAH 0 0 0 0 0
 JML
RUMAH POSYANDU
AH KADER KESEHATAN

PRATAMA
IBU

PURNAM

MANDIRI
MADYA
PENYULUHAN HAMIL
KESLING PHBS

A
NARKOBA DG
P L P L P STIKER
8 9 10 11 12 P4K
13 14 15 16 17
12 12 12 9 9 3
5 5 5 5 3 2
6 6 6 5 4 2
8 8 8 7 5 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
POSYANDU
LANSIA
JUMLAH

MEMILIKI
JML ANGGOTA
JML (>= 60 th)
KARTU
KLPK BEROBAT
L P L P
18 19 20 21 22 23
12 11 465 562
5 5 208 252
6 6 151 182
8 8 171 208

0 0 0 0 0 0
2. Buku Bidang Kelestarian Lingkungan Hidup Tahun …………
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : PASURUAN

JUMLAH MCK
JUMLAH KK YG MENG
JUMLAH RUMAH YG MEMILIKI
AIR
TEMPAT
No KELURAHAN RT/RW JAMBAN PEMBU
SPAL ANGAN PDAM
Memiliki Akses SAMPA
H
1 2 3 4 5 6 7 8
GADINGREJO 28-v 1956 2250 800 2262 3 1625
GENTONG 25-viii 1225 1324 224 1150 0 950
SEBANI 20-vi 645 810 750 790 3 110
BUKIR 26-viii 1005 1138 510 972 5 335

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
JUMLAH KK YG MENGGUNAKAN
AIR
Ket
LAIN-
SUMUR SUNGAI
LAIN

9 10 11 12
1,360
374
838
783

0 0 0
3. Buku Bidang Perencanaan Sehat Tahun …………
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : PASURUAN

PERENCANAAN SEHAT

No KELURAHAN RT/RW JUMLAH KADER KB JUMLAH JUMLAH JUMLAH AKSEPTOR KB

PUS WUS
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8
GADINGREJO 11 709 832 6 471
GENTONG 621 727 9 495
SEBANI 854 1,010 4 730
BUKIR 1918 2,247 6 1263
 JUMLAH
KK YG KETERANG
MEMILIKI AN
TABUNGA
N
9 10
1. DATA KEGIATAN POSYANDU TAHUN…………….
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : PASURUAN

Yang
Jml Ibu Dapat Fe Jml Ibu
No KELURAHAN NAMA POSYANDU Hamil
Diperiksa
(Tablet Menyusui
Besi) Kondom

1 2 3 4 5 6 7 8
GADINGREJO 9
GENTONG 31
SEBANI 9
BUKIR 7

JUMLAH
 JML AKSEPTOR KB

PIL Implant MOP MOW IUD Suntik Lain-lain

9 10 11 12 13 14 15
120 26 6 21 62 233
132 66 9 47 47 172
146 96 4 10 72 397
172 169 6 46 80 789
2. DATA KEGIATAN POSYANDU TAHUN…………….
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : PASURUAN
januari
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S)
MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 465 474 465
GENTONG 5 200 196 177 178 177
SEBANI 6 158 148 172 144 163
BUKIR 8 173 178 166 161 166

JUMLAH

pebruari
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S) MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 465 474 465
GENTONG 5 200 196 177 178 177
SEBANI 6 158 148 172 150 172
BUKIR 8 173 178 166 161 166

JUMLAH
maret
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S) MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 462 477 471
GENTONG 5 200 196 177 178 177
SEBANI 6 158 148 172 144 163
BUKIR 8 173 178 166 161 166

JUMLAH

april
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S) MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 465 474 465
GENTONG 5 200 196 172 171 155
SEBANI 6 158 148 188 156 171
BUKIR 8 173 178 149 169 141

JUMLAH

mei
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S)
MEMILIKI KMS (K) (D)
 JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S)
MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 465 474 459
GENTONG 5 200 196 177 171 155
SEBANI 6 158 148 187 157 181
BUKIR 8 173 178 157 163 151

JUMLAH

juni
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S)
MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 465 474 455
GENTONG 5 200 196 172 171 155
SEBANI 6 158 148 183 159 166
BUKIR 8 173 178 151 163 151

JUMLAH

juli
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S)
MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 464 477 464
 GENTONG 5 200 196 172 171 155
SEBANI 6 158 148 187 159 165
BUKIR 8 173 178 168 189 129

JUMLAH

agustus
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S)
MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 453 467 446
GENTONG 5 200 196 160 170 160
SEBANI 6 158 148 175 145 175
BUKIR 8 173 178 142 170 142

JUMLAH

september
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S)
MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 453 467 426
GENTONG 5 200 196 160 170 146
SEBANI 6 158 148 173 146 159
BUKIR 8 173 178 140 167 128
 JUMLAH

oktober
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S)
MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469
GENTONG 5 200 196
SEBANI 6 158 148
BUKIR 8 173 178

JUMLAH

november
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S) MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469
GENTONG 5 200 196
SEBANI 6 158 148
BUKIR 8 173 178
 JUMLAH

desember
PENIMBANGAN B
JML BALITA YG JML YANG DITIMBANG
No KELURAHAN NAMA POSYANDU JML BALITA (S) MEMILIKI KMS (K) (D)
L P L P L
1 2 3 16 17 18 19 20
GADINGREJO 12 474 469 465 474
GENTONG 5 200 196 177 178
SEBANI 6 158 148 172 150
BUKIR 8 173 178 166 161

JUMLAH
 PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
474 335 332 465 474
178 113 115 177 178
139 115 106 172 144
161 104 101 166 161

PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
474 322 314 318 323 465 474
178 123 125 134 131 177 178
150 124 122 103 99 172 150
161 104 101 119 119 166 161
 PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) JML YG NAIK (N) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
455 259 295 471 455
178 113 115 177 178
139 115 106 163 139
161 106 122 166 161

PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
474 332 335 465 474
166 109 98 172 171
144 84 90 188 156
174 98 106 149 169

PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
474 372 335 465 474
168 95 111 172 171
145 83 51 187 157
163 92 105 151 163

PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
471 338 335 319 312
168 108 119 204 202
135 22 13 156 147
163 92 105 249 257

PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
477 342 346 464 477
 168 108 119 172 171
139 87 127 187 159
154 80 168 168 189

PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
474 342 346 410 421 453 467
170 115 125 153 151 160 170
145 80 64 147 225 175 145
170 73 87 130 155 142 170

PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG NAIK (N) JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
472 328 350 453 467
158 110 120 160 170
126 79 57 173 146
162 85 100 140 167
 PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
JML YG NAIK (N)
(D) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27

PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) JML YG NAIK (N) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
 PENIMBANGAN BALITA
JML YANG DITIMBANG JML YG MENDAPAT JML YG MENDAPAT
(D) JML YG NAIK (N) VIT.A PMT
P L P L P L P
21 22 23 24 25 26 27
3. DATA KEGIATAN POSYANDU TAHUN…………….
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA :

BULAN JANUARI
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
No KELURAHAN NAMA BCG
D
POSYANDU I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO 5 8 7
2 GENTONG 2 5 2
3 SEBANI 3 4 2
4 BUKIR 5 4 7
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN FEBRUARI
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
No KELURAHAN NAMA BCG
D
POSYANDU I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN MARET
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
NAMA D
No KELURAHAN POSYANDU
BCG
I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN APRIL
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
NAMA D
No KELURAHAN POSYANDU
BCG
I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN MEI
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
NAMA D
No KELURAHAN POSYANDU
BCG
I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN JUNI
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
No KELURAHAN NAMA BCG
D
POSYANDU
 NAMA
No KELURAHAN BCG
POSYANDU I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN JULI
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
NAMA D
No KELURAHAN POSYANDU
BCG
I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN AGUSTUS
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
NAMA D
No KELURAHAN BCG
POSYANDU I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH
BULAN SEPTEMBER
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
No KELURAHAN NAMA BCG
D
POSYANDU I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN OKTOBER
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
NAMA D
No KELURAHAN POSYANDU
BCG
I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN NOVEMBER
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
NAMA D
No KELURAHAN POSYANDU
BCG
I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH

BULAN DESEMBER
JUMLAH BAYI YANG DIIMUN
IMUNISASI IBU
NAMA D
No KELURAHAN POSYANDU
BCG
I
I II
L P L
1 2 3 28 29 30 31 32
1 GADINGREJO
2 GENTONG
3 SEBANI
4 BUKIR
5
6
7
8
JUMLAH
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37
5 5 11 4 9
4 0 3 2 1
2 0 1 1 0
4 5 4 4 5

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT
 I II III
P L P L P
33 34 35 36 37

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
DPT
I II III
P L P L P
33 34 35 36 37
4. DATA KEGIATAN POSYANDU TAHUN…………….
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA :

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
I II III
DU
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO 5 8 7 5 5 11
GENTONG 2 5 2 4 0 3
SEBANI 3 4 2 2 0 1
BUKIR 5 4 7 4 5 4

JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
DU I II III
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH
 JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI
NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
I II III
DU
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
DU I II III
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
DU
 NAMA
No KELURAHAN POSYAN
DU I II III
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
DU I II III
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
DU I II III
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
 GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
DU I II III
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
DU I II III
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR
 JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
I II III
DU
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
DU I II III
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR
 JUMLAH

JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI

NAMA POLIO
No KELURAHAN POSYAN
I II III
DU
L P L P L P
1 2 3 37 38 39 40 41 42
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH
ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46
4 8 9 7
2 1 0 0
1 0 4 7
4 5 5 4

ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46
ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46

ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46

ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
 CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46

ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46

ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46
ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46

ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46
ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46

ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46
ANG DIIMUNISASI

CAMPAK
IV
L P L P
43 44 45 46
5. DATA KEGIATAN POSYANDU TAHUN…………….
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA :

HEPATITIS B
No KELURAHAN NAMA POSYANDU
I II III
L P L P L
1 2 3 47 48 49 50 51
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR

JUMLAH
 BALITA YANG

JUMLAH YANG MENDAPAT KETERANG

III ORALIT AN
P L P L P
52 53 54 55 56 57
1. JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL
DI KELURAHAN ……………………………………….. KECAMATAN…………………………………….KOTA PASURUAN TAHUN ………………

JUMLAH PENGU
BALITA
No KELURAHAN NAMA POSYANDU 0-12 BULAN 1-5 TAHUN
BARU PARIPURNA BARU
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR
URUAN TAHUN ………………...

JUMLAH PENGUNJUNG
LITA IBU
1-5 TAHUN
WUS
BARU PARIPURNA PUS HAMIL MENYUSUI
P L P
8 9 10 11 12 13 14
2. JUMLAH PENGUNJUNG/JUMLAH PETUGAS POSYANDU
JUMLAH BAYI LAHIR/MENINGGAL
DI KELURAHAN ……………………………………….. KECAMATAN…………………………………….KOTA PASURUAN TAHUN ………………

JUMLAH PETUGAS YANG HADIR

No KELURAHAN NAMA POSYANDU KADER PLKB

L P L P
1 2 15 16 17 18
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR
ASURUAN TAHUN ………………...

GAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

MEDIS DAN
YANG LAHIR MENINGGAL
PARAMEDIS

L P L P L P
19 20 21 22 23 24
1. DATA PELAKSANAAN PEMERIKSAAN IVA (INSPEKSI VISUAL ASAM ACETAT) DAN PAPSMEAR
DI KELULAHAN ……………. ……………. KEC……………………..KOTA PASURUAN TAHUN …………….

Tenaga
Yg Wanita
Yang
No KELURART/RW memerik Usia 30 Hasil Pemeriksaan IVA
Memerik
sa IVA -49 TH
sa IVA

Tribl I
Puskes
Swasta Dokter Bidan
mas
Hasil IVA +

1 2 3 3 4 5 6 7 8 9
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR
AT) DAN PAPSMEAR
UAN TAHUN …………….

Yg Total
Pap Pemerik
meriksaan IVA dirujuk
Semear saan
ke RS
IVA
Tribl II Tribl III Tribl IV Jumlah IVA +

Hasil IVA + Hasil IVA + Hasil IVA +

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Cakupa Keteran
Target
n gan

% IVA +

20 21 22 23
2. DATA PELAKSANAAN PEMERIKSAAN IVA (INSPEKSI VISUAL ASAM ACETAT) DAN PAPSMEAR
DI KELULAHAN ……………. ……………. KEC……………………..KOTA PASURUAN TAHUN …………….

Yg Total
Pap Pemerik
No KELURART/RW HASIL PEMERIKSAAN IVA dirujuk
Semear saan
ke RS
IVA
Tribl III Tribl IV Jumlah

Hasil IVA + Hasil IVA +

1 2 3 12 13 14 15 16 17 18
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR
AT) DAN PAPSMEAR
UAN TAHUN …………….

Target Cakupan Keterangan

IVA + % IVA +

19 20 21 22 23
1. DATA DASAWISMA
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROPINSI :

DASAWISMA JUMLAH KADER JUMLAH IBU

JUMLAH
NO KELURAHAN Melahirka
JML JML POSYAN JML KADER POSYAN
DU n dgn
KLPK KADER DU KADER PHBS
Nakes
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR
JUMLAH IBU

Beri ASI
Eksklusif
2. DATA DASAWISMA
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :
PROPINSI :
JUMLAH
DASAWISMA JUMLAH KK PUNYA KELUARGA Jml KK
MENGGUNAKAN punya
NO KELURAHAN JML JML kartu
SPAL Dana Sehat Air Bersih Jamban Bebas
KLPK KADER
Jentik
GADINGREJO
GENTONG
SEBANI
BUKIR
 JUMLAH RUMAH TANGGA
Jumlah Peserta KB
BER PHBS
KK DI
PB PA JML %
SURVEI